Huomaa: tämä kirja, Kroonisen väsymysoireyhtymän hoito, joka julkaistiin omakustanteena 5/2007, ei ole enää myynnissä. Sen on korvannut Maija Haaviston uusi kirja CFS:n ja fibromyalgian hoito (Finn Lectura 5/2010). Kroonisen väsymysoireyhtymän hoito -kirjan sisältö voi olla ja monessa asiassa onkin vanhentunutta. Siitä puuttuu paljon uudessa kirjassa olevaa tietoa, esimerkiksi uusista lääkkeistä ja uusista tutkimuksista. Nimensä mukaisesti kirja keskittyi CFS:n hoitoon, mutta uudessa kirjassa on myös runsaasti tietoa fibromyalgian hoidosta. Uudessa kirjassa on myös useita osioita, jotka vanhasta kirjasta puuttuvat kokonaan, kuten rokotteita ja leikkauksia käsittelevät liitteet, hakemisto, sanasto ja professori Olli Polon kirjoittama esipuhe. Uudessa kirjassa on keskitytty enemmän helppotajuisuuteen ja selitetty asiat selkeämmin ja perinpohjaisemmin. Uuden tiedon ja näkökulman ansiosta kirja on yli kaksi kertaa aiempaa laajempi (sivumäärä on noin kaksinkertainen, mutta myös sivukoko on kasvanut). Lisäksi uusi kirja on tunnetun suomalaiskustantajan julkaisema, joten sen painoarvo lääkäreiden silmissä on suurempi - osaltaan myös vaikutusvaltaisen lääkärin kirjoittaman esipuheen ansiosta - ja se on tietenkin myös asianmukaisesti kustannustoimitettu. Suosittelen siis tutustumaan siihen tämän teoksen sijasta!



2. Kipulääkkeet

Tulehduskipulääkkeet

Tulehduskipulääkkeistä voi olla apua CFS:ään liittyviin särkyihin ja kuumeiluun, joskus myös migreeniin. Vaikka yksi tulehduskipulääke ei auttaisikaan, toisentyyppisestä lääkkeestä voi hyvinkin olla apua. Kaikilla potilailla lääkkeet eivät kuitenkaan lievitä kipuja tai laske kuumetta ja kroonista kipua voidaan hoitaa monilla muillakin lääkkeillä, joilla on vähemmän sivuvaikutuksia pitkäaikaisessa käytössä. Tulehduskipulääkkeitä voidaan käyttää myös ortostaattisen hypotension hoidossa niiden verenpainetta nostavan vaikutuksen takia. Ne voivat myös vähentää joidenkin sytokiinien tuotantoa.1

Tulehduskipulääkkeet tunnetusti ärsyttävät vatsaa eikä osa CFS-potilaista siedä niitä lainkaan. Jatkuvassa käytössä pitää harkita vatsaa suojaavan lääkkeen käyttöä, kts. kohta Tukilääkkeet. Kortikosteroidit lisäävät riskiä entisestään. Myös munuaishaitat ovat mahdollisia. Astmaatikoilla tulehduskipulääkkeet voivat aiheuttaa vaikeahoitoisen astmareaktion, mkä on tärkeä pitää mielessä. Fibromyalgiaan perehtyneen lääkäri David A. Nyen mukaan tulehduskipulääkkeet voivat aiheuttaa unettomuutta.2Tulehduskipulääkkeillä on jonkin verran yhteisvaikutuksia muiden lääkkeiden kanssa, mutta näitä lääkkeitä ei yleensä käytetä CFS-potilailla.

indometasiini (Indocid)

Indometasiini on huomattavan COX-1-selektiivinen tulehduskipulääke. Sen haittapuolena on suurempi todennäköisyys ruoansulatuskanavaan liittyviin sivuvaikutuksiin kuin useimmilla muilla tulehduskipulääkkeillä. Sitä käytetään yleensä vain hyvin voimakkaisiin kipuihin tai akuuttiin kuumeeseen. Sen antipyreettinen teho on erittäin hyvä. Lisäksi indometasiinilla on ibuprofeenin tavoin PPAR-gamman kautta välittyvää anti-inflammatorista vaikutusta.3

Indometasiini saattaa aiheuttaa päänsärkyä jopa 10-20%:lla potilaista ja päänsärkyyn voi liittyä myös huimausta ja muita oireita. Myös esimerkiksi uneliaisuus, sekavuus ja lihasheikkous ovat mahdollisia sivuvaikutuksia. Lääkkeen käytössä tulee noudattaa varovaisuutta jos potilas kärsii psykiatrisista ongelmista, epilepsiasta tai Parkinsonin taudista.

naprokseeni (Naprometin)

Naprokseenia käytetään moniin erilaisiin tulehduksellisiin vaivoihin sekä migreenin hoitoon ja profylaksiin. Sen etuna on esimerkiksi ibuprofeenia pidempi vaikutusaika, jonka ansiosta lääke vaatii harvempia annostuskertoja ja soveltuu paremmin yölliseen käyttöön.

Naprokseeniin liittyvästä kardiovaskulaarisesta riskistä on hyvin ristiriitaisia tuloksia, mutta FDA kehottaa varovaisuuteen.4Joka tapauksessa naprokseeni nostaa verenpainetta tulehduskipulääkkeeksi suhteellisen paljon, mistä on etua ortostaattisen hypotension hoidossa.5Monissa maissa naprokseeni on reseptivapaa valmiste.

piroksikaami (Felden)

Piroksikaamin etuna on se, että lääkettä tarvitsee ottaa vain kerran päivässä ja siltä kannalta se soveltuu hyvin jatkuvaan käyttöön. Piroksikaami on kuitenkin suhteellisen COX-1-selektiivinen ja siihen liittyy merkittävä vatsahaavan ja verenvuotojen riski. Myös sillä on melko suuri verenpainetta kohottava vaikutus.

meloksikaami (Mobic)

Myös meloksikaamille riittää annostelu kerran päivässä, mutta erona piroksikaamiin on se, että lääke on selvästi enemmän COX-2- kuin COX-1-selektiivinen ja siten vatsaystävällinen. Lähes kaikki tulehduskipulääkkeille yliherkät voivat käyttää meloksikaamia, mutta tämä pitäisi testata ennen käyttöä.6

etodolaakki (Lodine)

Etodolaakin etuna on hyvin vähäinen vatsahaavan riski useimpiin muihin tulehduskipulääkkeisiin verrattuna. Sitä otetaan yleensä kahdesti päivässä, joissain tapauksissa vain kerran. Sitä on käytetty Suomessakin jonkin verran CFS:n hoitoon, erityisesti jos potilas kärsii jatkuvasta kuumeilusta.

nimesulidi (Nimed)

Rakenteeltaan nimesulidi eroaa muista yleisesti käytetyistä tulehduskipulääkkeistä, mutta vaikutuksiltaan se on hyvin samanlainen. Sillä vaikuttaa olevan erityisen hyvä antipyreettinen vaikutus.7Nimesulidi on hyvin COX-2-selektiivinen ja muistuttaa siten vaikutukseltaan koksibeja. Ruoansulatuskanavan vuotojen riski on siis melko pieni. Lääkettä annostellaan yleensä kahdesti päivässä.

nabumetoni (Relifex)

Nabumetoni eroaa muista tulehduskipulääkkeistä siten, että se imeytyy mahalaukun sijasta vasta suolistossa ja siten vähentää ruoansulatuskanavan ärsytystä. Kokonaan se ei silti verenvuotoriskiä poista, sillä merkittävä osa tästä tulehduskipulääkkeiden haitasta välittyy systeemisesti.

Lääkettä annostellaan yleensä kerran, joskus kahdesti päivässä. Koska nabumetoni sitoutuu voimakkaasti plasman proteiineihin, sillä saattaa olla yhteisvaikutuksia muiden merkittävästi proteiiniin sitoutuvien lääkkeiden kanssa.

diklofenakki (Voltaren)

Diklofenaakki on hyvin siedetty ja COX-2-selektiivisen vaikutuksen ansiosta sillä on tulehduskipulääkkeeksi vähäinen gastrointestinaalisten sivuvaikutusten riski. Päänsärky ja huimaus sekä kutina ovat kuitenkin suhteellisen yleisiä haittavaikutuksia. Annostelu tapahtuu yleensä 2-3 kertaa päivässä.

diklofenaakki ja misoprostoli (Arthrotec)

Arthrotecissä diklofenaakki on yhdistetty misoprostoliin, joka on vatsaa suojaava synteettinen prostaglandiinianalogi. Tällöin vatsahaavan ja verenvuotojen riski pienenee huomattavasti, mutta misoprostolilla on omat sivuvaikutuksensa. Se voi aiheuttaa ripulia eikä sitä saa määrätä hedelmällisessä iässä oleville naisille, ellei käytössä ole tehokasta ehkäisymenetelmää.

Diklofenaakki ei kuitenkaan ole kaikille potilaille paras tulehduskipulääke, jolloin voidaan harkita jonkin toisen tulehduskipulääkkeen käyttöä yhdessä erillisen misoprostolivalmisteen kanssa (kts. kohta Tukilääkkeet).

COX-2 -inhibiittorit

Toisin kuin tavalliset tulehduskipulääkkeet, COX-2-inhibiittorit eli koksibit vaikuttavat vain COX-2-entsyymiin eivätkä terapeuttisilla annoksilla juuri lainkaan COX-1:een. Täten ulkus- ja verenvuotoriski vähenee huomattavasti, mutta on silti edelleen olemassa, eikä ole merkittävästi pienempi verrattuna tavallisen tulehduskipulääkkeen käyttöön yhdessä protonipumpun estäjän kanssa.8

Koksibeja on käytetty eksperimentaalisesti monenlaisten sairauksien, mm. masennuksen9, skitsofrenian10ja syövän11hoidossa ja niiden immunomodulatorisista vaikutuksista voi mahdollisesti CFS:ssäkin olla apua. Koksibeja voi käyttää myös käytännössä kaikilla tulehduskipulääkkeille yliherkillä potilailla, vaikka tätä ei suositellakaan. Ne ovat selvästi kalliimpia kuin useimmat muut tulehduskipulääkkeet.

Osa lääkäreistä suhtautuu koksibeihin CFS:n hoidossa varauksella niiden mahdollisten kardiovaskulaaristen sivuvaikutusten takia, sillä CFS:ään liittyy usein erilaisia sydänoireita ja jopa -vaurioita. Ei ole kuitenkaan olemassa näyttöä siitä, että koksibit olisivat erityisen haitallisia CFS-potilaille ja kaikkiin tulehduskipulääkkeisiin liittyy jonkinasteisia kardiovaskulaarisia riskejä. Ruoansulatuskanavan verenvuotoja lukuunottamatta koksibien sivuvaikutukset ovat samankaltaisia kuin tulehduskipulääkkeilläkin.

selekoksibi (Celebra)

Jacob Teitelbaumin mukaan selekoksibi toimii fibromyalgian hoidossa huomattavasti paremmin kuin vanhemmat tulehduskipulääkkeet.12Selekoksibi voi kasvattaa esimerkiksi dekstrometorfaanin, monien masennuslääkkeiden ja neuroleptien pitoisuuksia. Flukonatsolia käytettäessä selekoksibin annos pitäisi yleensä puolittaa.

etorikoksibi (Arcoxia)

Etorikoksibi on kaikkein COX-2-selektiivisin tulehduskipulääke. Se on hyvin pitkävaikutteinen ja sitä käytettäessä riittää yleensä yksi annostelukerta vuorokaudessa. Eräässä eläintutkimuksessa saatiin hyviä tuloksia kivun hoidossa yhdistämällä etorikoksibi tramadoliin.13Etorikoksibilla ei ole muita yhteisvaikutuksia muiden lääkkeiden kanssa kuin tulehduskipulääkkeille tyypilliset interaktiot.

Narkoottiset kipulääkkeet

Suurin osa CFS-potilaista kärsii jatkuvista kivuista. Useimmat potilaat saavat apua tulehduskipulääkkeistä, parasetamolista sekä erilaisista lääkeyhdistelmistä, mutta valitettava tosiasia on, että osa CFS-potilaista kärsii erittäin vaikeista ja invalidisoivista kiputiloista, joihin muut lääkkeet kuin opiaatit eivät tarjoa riittävää tehoa.

Monet CFS:ää hoitavat lääkärit ovat sitä mieltä, että narkoottiset kipulääkkeet ovat usein ainoa tehokas hoitomuoto CFS:n aiheuttamiin vaikeisiin kiputiloihin.14, 15, 16Pahimmillaan on jouduttu käyttämään jopa kipupumppua tai fentanyylilaastareita. Vaikeissa tapauksissa on syytä harkita potilaan ohjaamista kiputiloihin erikoistuneelle lääkärille.

Opioidien käyttöön liittyy paljon perusteettomia ennakkoluuloja. Niiden käyttöä on turha periaatteesta vältellä, sillä ne voivat merkittävästi parantaa potilaan elämänlaatua ja sivuvaikutukset ovat pitkäaikaiskäytössä vähäisempiä kuin tulehduskipulääkkeillä ja muilla kipua lievittävillä lääkkeillä.17Usein kipujen helpottuessa muutkin oireet lievittyvät.18

Addiktiota pahempana ongelmana narkoottisten lääkkeiden käytössä CFS-potilailla ovat niiden sivuvaikutukset, eli psykiatriset oireet, kutina, ummetus ja pahoinvointi. Yleensä pahoinvointi kuitenkin helpottaa ensimmäisten hoitopäivien jälkeen.

Ummetus voi olla vaikea ongelma, etenkin jos potilas on vuoteenoma (ja silloin helposti myös dehydroitunut), ja tällöin tarvitaan usein erillinen lääke vatsan toimintaan. Toisaalta osa CFS-potilaista kärsii kroonisesta ripulista.

Myös lisääntynyttä väsymystä ja masennusta voi esiintyä, mutta toisaalta nämä oireet voivat myös helpottua hoidon ansiosta. Voimakkaita opioideja ei saa määrätä vaikeaa astmaa tai muuta vaikeaa kroonista keuhkosairautta sairastaville. Keskushermostoa lamaavat aineet voivat lisätä narkoottisten kipulääkkeiden aiheuttamaa sedaatiota.

kodeiini ja parasetamoli (Panacod)
kodeiini ja ibuprofeeni (Ardinex)

Kodeiini on edullinen ja suhteellisen hyvä kipulääke krooniseen keskivaikeaan kipuun. Vaikutusaika on kuitenkin varsin lyhyt ja teho lisääntyy annosta kasvattamalla vain tiettyyn rajaan asti. Huonona puolena on myös se, että Suomessa kodeiinia on saatavilla ainoastaan yhdistelmävalmisteissa, joten sitä ei voida käyttää, jos potilas ei siedä ibuprofeenia eikä parasetamolia.

Jotkut lääkkeet kuten paroksetiini ja fluoksetiini estävät kodeiinin kehossa tapahtuvaa konversiota morfiiniksi ja siten tekevät lääkkeen lähes tehottomaksi. Jopa lähes 10%:lla kaukaasialaisista konversiota ei muutenkaan tapahdu, jolloin kodeiinista ei saada hyötyä.19

oksikodoni (Oxycontin)

Oksikodonia käytetään keskivaikean ja vaikean kivun hoitoon. Pitkävaikutteinen, pieniannoksinen Oxycontin on eräs lääkärien suosimista opioideista CFS-potilaiden hoidossa. Toisin kuin monien muiden lääkkeiden kanssa Oxycontinille riittää annostelu 12 tunnin välein. Tietyt SSRI-lääkkeet ja eräät muut lääkkeet voivat kohottaa oksikodonin plasmapitoisuuksia.

fentanyyli (Durogesic)

Fentanyyli on hyvin vahva opioidi, jota käytetään lähinnä syöpäpotilailla. Hinnaltaan se on kallis eikä sitä ei voida käyttää ellei potilaalla ole jo toleranssia opioideihin. Joskus CFS-potilaillakin on tarvetta näin vahvaan kivunlievitykseen.

Fentanyylilaastareiden etuna on erittäin pitkä vaikutusaika, 72 tuntia. Laastarit aiheuttavat usein ihon ärsytystä ja liima-aine voi aiheuttaa myös allergisia oireita. Vaikeaan läpilyöntikipuun voidaan käyttää Actiq-imeskelytabletteja, mutta nämä ovat hyvin kalliita. Fentanyyli voi nostaa kallonsisäistä painetta.

metadoni (Dolmed)

Metadonia käytetään yleensä vain hyvin voimakkaisiin kipuihin. Se on opioidivaikutuksensa lisäksi myös NMDA-reseptorin antagonisti20, mikä sekin lievittää kipua ja voi hidastaa toleranssin kehittymistä. Lisäksi tästä vaikutuksesta voi olla hyötyä muidenkin CFS-oireiden hoidossa. Metadonin toinen hyvä puoli on edullinen hinta.

Metadonin puoliintumisaika on pitkä, mutta analgeettinen vaikutus on lyhytaikainen ja lääkettä pitää annostella useita kertoja päivässä. Myös metadoni voi nostaa kallonsisäistä painetta. Lisäksi sen käyttöön liittyy hypotension riski hypovolemian yhteydessä ja hypovolemia on CFS-potilailla hyvin yleistä.21Useat eri lääkkeet voivat joko pienentää tai suurentaa metadonin pitoisuuksia ja siten heikentää tehoa tai lisätä sivuvaikutusten määrää.

buprenorfiini (Temgesic)

Buprenorfiini eroaa monista muista narkoottisista kipulääkkeistä siten, että se on sekä opioidiagonisti että -antagonisti. Sen vaikutusaika on pidempi kuin useimmilla muilla opioideilla, mutta lyhyempi kuin pitkävaikutteisilla valmisteilla. Se saattaa toisinaan aiheuttaa verenpaineen laskua.

dekstropropoksifeeni (Abalgin)

Dekstropropoksifeeni on varsin heikkotehoinen opioidi ja sitä käytetään lähinnä lievään krooniseen kipuun. Myös se salpaa NMDA-reseptoria, mistä voi olla etua. CFS-lääkäri David Bellin mielestä dekstropropoksifeeni on kuitenkin opioidilääkkeistä huonoin, sillä hänen mukaansa sillä on voimakas addiktiopotentiaali suhteessa tehoon.22

tramadoli (Tramal)

Tramadoli on kipulääke, jolla on opioidivaikutuksen lisäksi myös serotonergistä, noradrenergistä ja GABAergistä vaikutusta. Se on nopeavaikutteinen, mutta parhaat tulokset saadaan jatkuvalla käytöllä. Tramadolin käytöstä fibromyalgian hoidossa on tehty tutkimus, jonka mukaan tramadolin ja parasetamolin yhdistelmä helpotti huomattavasti potilaiden kipuja.23

Monille CFS-potilaille tramadoli on kaikkein tehokkain särkylääke ja lisäksi se voi helpottaa myös univaikeuksia ja uupumusta.24Toisaalta siitä voi saada lisää energiaa ja se voi aiheuttaa unettomuutta, jos lääke otetaan liian myöhään päivällä.25Tramadoli vaikuttaa olevan myös hyvä lääke migreeniin, ainakin yhdessä parasetamolin kanssa.26

Usein tavanomainen 50 mg annos kahdesti päivässä aiheuttaa CFS-potilaille liian pahoja sivuvaikutuksia, mutta 25 mg annos kaksi tai kolme kertaa päivässä on yleensä paremmin siedetty.27Tramadolia ei suositella käytettäväksi epileptikoilla tai muilla potilailla, joilla on kohonnut kouristusriski. Serotonergisten vaikutusten takia sitä ei saa myöskään käyttää yhdessä MAO-estäjien tai trisyklisten masennuslääkkeiden kanssa.

Lähteet

1Inaoka M, Kimishima M, Takahashi R ym. Non-steroidal anti-inflammatory drugs selectively inhibit cytokine production by NK cells and gamma delta T cells. Exp Dermatol. 2006 Dec;15(12):981-90.

3Mrak RE, Landreth GE. PPARgamma, neuroinflammation, and disease. J Neuroinflammation. 2004 May 14;1(1):5.

5Forster HS. Naproxen reversal of nortriptyline-induced orthostatic hypotension. J Clin Psychiatry. 1989 Sep;50(9):356.

6Domingo MV, Marchuet MJ ym. Meloxicam tolerance in hypersensitivity to nonsteroidal anti-inflammatory drugs. J Investig Allergol Clin Immunol. 2006;16(6):364-6.

7Ulukol B, Koksal Y, Cin S. Assessment of the efficacy and safety of paracetamol, ibuprofen and nimesulide in children with upper respiratory tract infections. Eur J Clin Pharmacol. 1999 Nov;55(9):615-8.

9Muller N, Schwarz MJ, Dehning S ym. The cyclooxygenase-2 inhibitor celecoxib has therapeutic effects in major depression: results of a double-blind, randomized, placebo controlled, add-on pilot study to reboxetine. Mol Psychiatry. 2006 Jul;11(7):680-4.

10Muller N, Ulmschneider M, Scheppach C ym. COX-2 inhibition as a treatment approach in schizophrenia: immunological considerations and clinical effects of celecoxib add-on therapy. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2004 Feb;254(1):14-22.

11Wilson KS. Clinical activity of celecoxib in metastatic malignant melanoma. Cancer Invest. 2006 Dec;24(8):740-6.

13Singh VP, Patil CS, Kulkarni SK. Analysis of interaction between etoricoxib and tramadol against mechanical hyperalgesia of spinal cord injury in rats. Life Sci. 2006 Feb 9;78(11):1168-74.

16Verrillo Erica F, Gellman Lauren M. Chronic Fatigue Syndrome: A Treatment Guide. 1997. s. 194-195.

17Horning MR. Chronic opioids: a reassessment.Alaska Med. 1997 Oct-Dec;39(4):103-10, 120.

20Inturrisi CE. Pharmacology of methadone and its isomers. Minerva Anestesiol. 2005 Jul-Aug;71(7-8):435-7.

21Farquhar WB, Hunt BE, Taylor JA ym. Blood volume and its relation to peak O(2) consumption and physical activity in patients with chronic fatigue. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2002 Jan;282(1):H66-71.

23Bennett RM, Kamin M, Karim R ym. Tramadol and acetaminophen combination tablets in the treatment of fibromyalgia pain: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Am J Med. 2003 May;114(7):537-45.

24Verrillo Erica F, Gellman Lauren M. Chronic Fatigue Syndrome: A Treatment Guide. 1997. s. 194

26Silberstein SD, Freitag FG, Rozen TD ym. Tramadol/acetaminophen for the treatment of acute migraine pain: findings of a randomized, placebo-controlled trial. Headache. 2005 Nov-Dec;45(10):1317-27.