Huomaa: tämä kirja, Kroonisen väsymysoireyhtymän hoito, joka julkaistiin omakustanteena 5/2007, ei ole enää myynnissä. Sen on korvannut Maija Haaviston uusi kirja CFS:n ja fibromyalgian hoito (Finn Lectura 5/2010). Kroonisen väsymysoireyhtymän hoito -kirjan sisältö voi olla ja monessa asiassa onkin vanhentunutta. Siitä puuttuu paljon uudessa kirjassa olevaa tietoa, esimerkiksi uusista lääkkeistä ja uusista tutkimuksista. Nimensä mukaisesti kirja keskittyi CFS:n hoitoon, mutta uudessa kirjassa on myös runsaasti tietoa fibromyalgian hoidosta. Uudessa kirjassa on myös useita osioita, jotka vanhasta kirjasta puuttuvat kokonaan, kuten rokotteita ja leikkauksia käsittelevät liitteet, hakemisto, sanasto ja professori Olli Polon kirjoittama esipuhe. Uudessa kirjassa on keskitytty enemmän helppotajuisuuteen ja selitetty asiat selkeämmin ja perinpohjaisemmin. Uuden tiedon ja näkökulman ansiosta kirja on yli kaksi kertaa aiempaa laajempi (sivumäärä on noin kaksinkertainen, mutta myös sivukoko on kasvanut). Lisäksi uusi kirja on tunnetun suomalaiskustantajan julkaisema, joten sen painoarvo lääkäreiden silmissä on suurempi - osaltaan myös vaikutusvaltaisen lääkärin kirjoittaman esipuheen ansiosta - ja se on tietenkin myös asianmukaisesti kustannustoimitettu. Suosittelen siis tutustumaan siihen tämän teoksen sijasta!



5. Psyykenlääkkeet

Trisykliset masennuslääkkeet ovat uudempiin mielialalääkkeisiin verrattuna hyvin epäselektiivisiä ja vaikuttavat moniin erilaisiin reseptoreihin. Tästä syystä niillä on usein paljon sivuvaikutuksia pienilläkin annoksilla, mutta toisaalta yhdellä pillerillä voidaan usein hoitaa kerralla montaa eri vaivaa.

Trisykliset lääkkeet ovat yksi yleisimmin käytetyistä lääkeryhmistä CFS:n hoidossa. Annokset ovat huomattavasti pienempiä kuin mitä käytettäisiin masennuksen hoitoon. Annos voi vaihdella runsaasti potilaasta toiseen, sillä samallakin annoksella voidaan saada hyvin vaihtelevia plasmapitoisuuksia. Trisykliset lääkkeet voivat helpottaa kroonista kipua, parantaa unen laatua ja auttaa migreenin ja jännityspäänsäryn ehkäisyssä. Niiden etuna on myös erittäin edullinen hinta.

Antikolinergisten vaikutusten ansiosta trisyklisistä lääkkeistä voi olla apua myös nokturiassa sekä interstitiaalin kystiitin hoidossa.1Antihistamiinin kaltainen vaikutus puolestaan voi vähentää allergisia oireita ja mahdollisesti jopa estää tiettyjen tulehdyssytokiinien tuotantoa CFS:ssä.2Lisäksi trisyklisistä lääkkeistä on usein apua ärtyneen paksusuolen oireyhtymän, erityisesti siihen liittyvän kivun hoidossa.3, 4Antagonistinen vaikutus H2-tyypin histamiinireseptoreihin on usein eduksi, sillä se vähentää vatsahapon eritystä ja siten suojelee vatsaa.

Trisyklisten masennuslääkkeiden teho usein heikkenee ajan myötä, joskus hyvinkin pian. Lisäksi erään tutkimuksen mukaan jopa 40% CFS:ää sairastavista ei siedä trisyklisiä masennuslääkkeitä lainkaan.5Takykardia ja ortostaattinen hypotensio ovat trisyklisten lääkkeiden yleisiä sivuvaikutuksia. Painonnousu on CFS-potilailla erityisen ikävä haittavaikutus, sillä CFS saattaa muutenkin aiheuttaa painonnousua, eivätkä potilaat useinkaan kykene harrastamaan liikuntaa. Trisykliset masennuslääkkeet myös alentavat kouristuskynnystä.

amitriptyliini (Triptyl)

Amitriptyliini on vaikutukseltaan hyvin sedatiivinen ja antikolinergiset sivuvaikutukset ovat yleisiä. Se on trisyklisistä masennuslääkkeistä ehkä suosituin CFS:n ja fibromyalgian hoidossa. Amitriptyliini on erityisen tehokas kivun ja unihäiriöiden hoidossa. Lisäksi siitä voi olla apua vatsavaivoihin, erilaisiin päänsärkyihin sekä interstitiaaliin kystiittiin.6

CFS-tutkija Anthony Komaroff suosittelee erityisesti amitriptyliiniä.7Lääkäri Derek Enlanderin mukaan osa potilaista saa lääkkeestä hieman yllättäen lisää energiaa.8CFS:n hoidossa käytetty annos vaihtelee 5-75 milligramman välillä.9

Amitriptyliini aiheuttaa muita trisyklisiä antidepressantteja herkemmin lihasheikkoutta, ortostaattista hypotensiota ja painonnousua. Jos lääkettä käytettäessä esiintyy liiallista aamusedaatiota, se kannattaa ottaa aikaisemmin illalla.

nortriptyliini (Noritren)

Nortriptyliini on amitriptyliinin metaboliitti, joka on amitriptyliiniä paremmin siedetty. Se vaikuttaa amitriptyliiniin verrattuna huomattavasti enemmän noradrenaliiniin kuin serotoniiniin.10Ortostaattista hypotensiota nortriptyliini aiheuttaa harvemmin kuin amitriptyliini.11Lisäksi se on amitriptyliiniä vähemmän sedatiivinen, mutta voi yhtä lailla helpottaa univaikeuksia.

Joillain potilailla lääke voi kuitenkin toimia piristävänä ja tällöin lääke pitää ottaa aamulla univaikeuksien välttämiseksi. Nortriptyliinin käytöstä CFS:n hoidossa on julkaistu yksi tapausselostus.12David Bellin mukaan nortriptyliinillä on parempi kipua lievittävä vaikutus kuin amitriptyliinillä.13

klomipramiini (Anafranil)

Klomipramiinilla on trisyklisistä masennuslääkkeistä voimakkain, SSRI-lääkkeiden kaltainen vaikutus serotoniinin takaisinottoon.14Joskus se lasketaankin SSRI:en joukkoon. Se on vähemmän sedatoiva kuin useimmat muut trisykliset masennuslääkkeet. Kuten muutkin trisykliset masennuslääkkeet se kuitenkin vaikuttaa moniin eri reseptoreihin.

Klomipramiini on indikoitu useiden sairauksien ja oireiden hoidossa narkolepsiasta OCD:hen ja erilaisiin kipuoireyhtymiin. Eräs tutkimus vertasi klomipramiinia maprotiliiniin fibromyalgian hoidossa.15Tulosten mukaan klomipramiini tepsi paremmin kipuun ja maprotiliini taas paremmin masennukseen. Vaikka klomipramiini on varsin hyvin siedetty, kouristukset ja sydänoireet ovat kuitenkin yleisempi sivuvaikutus kuin muilla trisyklisillä lääkkeillä.

doksepiini (Doxal)

Doksepiini on toinen hyvin suosittu lääke CFS-potilaiden hoidossa ja hieman vähemmän sedatiivinen kuin amitriptyliini, vaikka vaikuttaakin väsyttävästi Siitä on usein apua unen laadun parantamisessa ja kivun hoidossa. Sitä käytetään paljon myös voimakkaan antihistamiinivaikutuksen (sekä H1 että H2) takia.

Lääke voi vähentää allergista oireilua myös muilla mekanismeilla ja on mahdollisesti immunomodulatorinen. Osa CFS-potilaista kokee saavansa lääkkeen käytöstä lisää energiaa.16Annoksena on yleensä 2-10 mg, joillain potilailla selvästi enemmänkin.

Lääkäri Nancy Klimas suosii CFS-potilaillaan doksepiiniä, aloittaen yleensä 5 mg annoksesta ja kasvattaen määrää aina 20-25 milligrammaan asti.17Jacob Teitelbaum puolestaan käyttää 10-40 mg annosta.18Monet lääkkeet (kuten osa SSRI-lääkkeistä) voivat lisätä doksepiinin pitoisuuksia veressä. Yhteisvaikutuksia on myös monien sydän- ja verenpainelääkkeiden kanssa.

Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät

SSRI-masennuslääkkeitä käytetään usein yleislääkkeenä CFS:n hoidossa mm. Suomessa, vaikka tästä on vain vähän tutkimuksia ja lääkityksen hyöty vaikuttaa olevan kyseenalainen, ellei potilas kärsi myös masennuksesta. Silloinkin muunlaisista masennuslääkkeistä on usein enemmän apua.

Arvellaan, että SSRI:t voivat vaikuttaa myös immuunijärjestelmän toimintaan, mutta silti niistä ei yleensä ole todettu olevan merkittävää hyötyä. Jos lääkitys halutaan aloittaa, se on CFS-potilailla syytä tehdä pienellä annoksella (puolikas tabletti, toisinaan jopa vähemmän) ja joskus annostus joudutaan sivuvaikutusten takia myös jättämään tällaiseen miniannokseen.

SSRI-lääkkeet voivat helpottaa ortostaattista hypotensiota, mutta toisaalta myös johtaa sen pahenemiseen. Sama pätee interstitiaaliin kystiittiin, joka osalla potilaista saattaa lievittyä, mutta toisilla vaiva pahenee.19Nämä vaikutukset voivat olla lääkekohtaisia.

Monesti SSRI:t aiheuttavat CFS-potilailla uupumuksen ja väsymyksen pahentumista. Kanadalaisen psykiatrin Eleanor Steinin mukaan CFS-potilaat sietävät usein huonosti fluoksetiinia ja paroksetiinia ja hyötyvät ahdistuksen hoidossa enemmän pienestä annoksesta sertraliinia tai sitalopraamia ja masennuksen hoidossa pieniannoksisesta sitalopraamista tai venlafaksiinista.20

Yleisin haittavaikutus on pahoinvointi, jonka yleisyys riippuu jonkin verran lääkkeestä. Seksuaaliset sivuvaikutukset kuten erektio- ja orgasmivaikeudet ovat hyvin tavallisia. Lisäksi SSRI-lääkkeet voivat aiheuttaa mm. unettomuutta, hermostuneisuutta, tärinää, ruokahaluttomuutta, suun kuivumista, päänsärkyä, huimausta, hikoilua, vatsavaivoja, harvoin epileptisiä kouristuksia.

SSRI-lääkkeiden käytön lopettamiseen voi liittyä merkittäviä "vieroitusoireita", erityisesti lyhytvaikutteisilla paroksetiinilla ja fluvoksamiinilla. SSRI-masennuslääkkeitä ei saa käyttää samanaikaisesti MAO-estäjien kanssa. Yleensä niitä ei myöskään käytetä yhdessä trisyklisten masennuslääkkeiden kanssa.

fluoksetiini (Seronil)

Fluoksetiinilla on selvästi SSRI-lääkkeistä pisin puoliintumisaika, pisimmillään jopa lähes viikon mittainen. Tämä vähentää vieroitusoireita lääkkeen käyttöä lopetettaessa, mutta jos lääke aiheuttaa pahoja sivuvaikutuksia myös ne kestävät pidempään, samoin kuin vaikutukset muiden lääkkeiden metaboliaan.

Fluoksetiinia pidetään yleensä vaikutukseltaan energisoivana, joskin se voi silti pahentaa CFS:stä kärsivien väsymystä. CFS:n hoitotulokset eivät ole olleet kovin vakuuttavia. Eräässä suurehkossa tutkimuksessa ei fluoksetiinilla saatu aikaan minkäänlaisia tuloksia, ei edes potilaiden mahdollisen masennuksen hoidossa.21

Toisaalta CFS-asiantuntija Nancy Klimasin havaintojen mukaan fluoksetiini on osalla hänen potilaistaan lisännyt NK-solujen määrää ja toiminut siten immunomodulaattorina.22Hänen mukaansa voi viedä jopa 3-4 kuukautta, ennen kuin vaikutukset tulevat esiin. Fluoksetiinista voi olla apua ärtyneen paksusuolen hoidossa.23Usein CFS:n hoidossa käytetään hyvin pieniä, vain 2-10 mg päiväannoksia.

Fluoksetiini voi nopeuttaa joidenkin bentsodiatsepiinien eliminaatiota ja toisaalta hidastaa joidenkin epilepsialääkkeiden ja neuroleptien metaboliaa. Se voi myös moninkertaistaa trisyklisten masennuslääkkeiden terapeuttiset pitoisuudet, minkä takia näitä lääkkeitä ei saa koskaan käyttää yhdessä. Lisäksi on lukuisia muita mahdollisia yhteisvaikutuksia. Fluoksetiini ei siis ole paras valinta potilaalle, joka käyttää useita muitakin lääkkeitä.

fluvoksamiini (Fevarin)

Fluvoksamiinilla on muita SSRI-lääkkeitä lyhyempi puoliintumisaika, minkä takia sitä annostellaan yleensä kahdesti päivässä, vaikka muille SSRI-lääkkeille riittää yksi annoskerta. Fluvoksamiinilla vaikuttaa olevan kipua lievittävää vaikutusta.24Eräässä tutkimuksessa fluvoksamiinia kokeiltiin vaikeasta maksasairaudesta kärsivien potilaiden uupumuksen hoidossa, mutta siitä ei ollut apua.25

Fluvoksamiini on muita SSRI-lääkkeitä väsyttävämpi. Se aiheuttaa uneliaisuutta selvästi muita SSRI-lääkkeitä enemmän ja toisaalta unettomuutta harvemmin.26Myös pahoinvointi ja ummetus ovat yleisempiä sivuvaikutuksia kuin muilla SSRI:llä. Fluvoksamiini voi vaikuttaa monien muiden lääkkeiden kuten trisyklisten masennuslääkkeiden, olantsapiinin, metadonin, meksiletiinin, propranololin, ropinirolin, karbamatsepiinin, diatsepaamin ja alpratsolaamin pitoisuuksiin.

sertraliini (Zoloft)

Sertraliini vaikuttaa muita SSRI-lääkkeitä selvästi enemmän dopamiinin takaisinottoon, mutta vaikutus on silti varsin vähäinen.27Eräässä pienessä tutkimuksessa vuonna 1994 saatiin jossain määrin positiivisia tuloksia sertraliinin käytöstä CFS-potilaiden hoidossa.28Osa potilaista hyötyy lääkityksestä, mutta osa saa hyvinkin ikäviä sivuvaikutuksia pienilläkin annoksilla.

Lääkäri Charles Shepherd suosittelee CFS-potilailla käytön aloittamista 25 mg annoksella, jota voi kasvattaa siinä tapauksessa, että siitä ei aiheudu merkittäviä sivuvaikutuksia.29Hänen mukaansa osa potilaista saa hyviä tuloksia, mutta monelle SSRI:t eivät sovi lainkaan. Myös lääkäri Charles Lapp käyttää sertraliinia.30

Sertraliinia on saatavilla myös konsentraattina oraaliliuosta varten, mikä helpottaa annostelua, jos lääkettä halutaan käyttää tai käyttö aloittaa erittäin pienellä annoksella. Lääkkeellä saattaa olla yhteisvaikutuksia sumatriptaanin kanssa.

sitalopraami (Cipramil)
essitalopraami (Cipralex)

Sitalopraami on kaikkein selektiivisin SSRI-lääke. Se vaikuttaa kaikista antidepressanteista selvästi vähiten noradrenaliiniin ja erittäin vähän myös dopamiiniin.31Eräässä tutkimuksessa sitalopraamilla saatiin hyviä tuloksia idiopaattisen kroonisen väsymyksen ja siihen liittyvien särkyjen hoidossa.32

Sitalopraamista voi olla mahdollisesti apua ortostaattisen hypotension hoidossa, jos hoito aloitetaan hyvin pienellä annoksella jota vähitellen kasvatetaan.33Sillä on saatu tuloksia myös ärtyneen paksusuolen hoidossa ja ne eivät korreloineet ahdistus- tai masennusoireiden vähenemisen kanssa.34

Essitalopraami on rasemaattina myytävän sitalopraamin aktiivinen S-isomeeri. On epäilty, että sillä olisi vähemmän sivuvaikutuksia kuin sitalopraamilla, mutta tästä ei ole sel.vää näyttöä. Hinnaltaan se on kuitenkin huomattavasti kalliimpi, joten sen käyttö ei yleensä liene perusteltua.

Sitalopraami on yleensä hyvin siedetty, mutta monet CFS:ää sairastavat kuitenkin saavat siitä voimakkaita sivuvaikutuksia.35Sillä ei ole mitään tunnettuja kliinisesti merkittäviä yhteisvaikutuksia muiden lääkeaineiden kanssa.

paroksetiini (Seroxat)

Paroksetiinillä on SSRI-lääkkeistä selvästi voimakkain vaikutus noradrenaliinin takaisinottoon.36Sitä käytetään masennuksen lisäksi esimerkiksi ahdistuksen, OCD:n ja PTSD:n hoidossa. Se ei ole kovin yleisesti käytetty lääke CFS-potilailla, mutta esimerkiksi Jay Goldstein käyttää sitä potilaillaan 10-20 mg päiväannoksilla.

Charles Lapp kuvailee pienen annoksen paroksetiinia voivan helpottaa päiväaikaista uupumusta.37Jacob Teitelbaumin kipua käsittelevän teoksen mukaan lääkkeestä voi olla apua neuropaattisen kivun hoidossa 20-80 mg annoksella.38Sillä on saatu hyviä tuloksia myös fibromyalgiassa.39

Paroksetiinin mahdollisia haittavaikutuksia ovat mm. huonovointisuus, virtsaamis- ja erektiohäiriöt vatsavaivat ja psykiatriset oireet. Se voi aiheuttaa univaikeuksia, mutta toisaalta myös väsymystä ja uupumusta esiintyy SSRI-lääkkeeksi paljon.40

Paroksetiini voi nostaa useiden muiden lääkkeiden (mm. useimmat trisykliset masennuslääkkeet sekä tietyt neuroleptit ja rytmihäiriölääkkeet) pitoisuuksia ja toisaalta monet muut lääkkeet voivat vaikuttaa paroksetiinin imeytymiseen. Lisäksi pitää noudattaa varovaisuutta, jos paroksetiinia käytetään yhdessä antikoagulanttien kanssa. Lääkitystä ei saisi keskeyttää äkillisesti, vaan pienentämällä annosta vähitellen.

Serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjät

Serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäminen tarjoaa monilla potilailla paremman tehon masennuksen hoidossa kuin pelkkä serotonerginen vaikutus. Lääkkeistä on usein hyötyä myös potilailla, jotka eivät kärsi masennuksesta. Noradrenaliinin lisääntynyt määrä voi vähentää uupumusta. On myös havaittu, että sekä serotoniiniin että noradrenaliinin vaikuttavat aineet ovat tehokkaampia ainakin fibromyalgiaan liittyvän kivun hoidossa kuin lääkkeet jotka vaikuttavat vain toiseen näistä välittäjäaineista.41

venlafaksiini (Efexor)

Venlafaksiini on serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjä (SNRI), joskin se vaikuttaa selvästi enemmän serotoniini- kuin noradrenaliinireseptoreihin. Siitä voi olla SSRI-lääkkeitä enemmän apua joillekin potilaille. Toisaalta venlafaksiini aiheuttaa usein SSRI-lääkkeitä enemmän sivuvaikutuksia, vaikka sillä ei ole lainkaan antikolinergistä vaikutusta. Venlafaksiini saattaa olla avuksi neuropaattisiin kipuihin42ja erään pienen tutkimuksen mukaan myös fibromyalgiaan liittyviin kipuihin.43

Jay Goldstein käyttää venlafaksiinia potilailleen melko pienellä annoksella, 37,5-75 mg kahdesti päivässä, aloitusannoksena vain 18,5 mg.44Hän kuitenkin suosittelee kokeilemaan ensin SSRI-lääkitystä ja bupropionia. Goldsteinin mukaan venlafaksiini toimii joissain tapauksissa erityisen hyvin yhdessä risperidonin kanssa. Jacob Teitelbaumin suosittelema annos neuropatiaan on 75 mg. Psykiatri Eleanor Steinin mukaan monet potilaat sietävät lääkettä paremmin otettuna pienillä säännöllisillä annoksilla kuin pitkävaikutteisilla lääkemuodoilla.45

Venlafaksiini aiheuttaa toisinaan takykardiaa ja verenpaineen nousua, joskin jälkimmäinen voi olla eduksi CFS-potilaita hoidettaessa. Pahoinvointi on yleisempää kuin SSRI-lääkkeillä. Psykiatriset oireet, hikoilu ja kuumat aallot sekä näköhäiriöt ovat melko yleisiä haittavaikutuksia.

Venlafaksiini voi vaikuttaa samojen lääkkeiden metaboliaan kuin paroksetiini. Atsolit, makrolidit ja verapamiili voivat puolestaan suurentaa venlafaksiinin pitoisuuksia. On tärkeää, ettei hoitoa keskeytetä äkillisesti, vaan pienentämällä annosta vähitellen. Osalla potilaista tämä pitää tehdä hyvin hitaasti, jopa useiden kuukausien kuluessa, "vieroitusoireiden" välttämiseksi.

duloksetiini (Cymbalta)

Duloksetiini on serotoniinin ja noradrenaliinin, jossain määrin myös dopamiinin takaisinoton estäjä. Se on vaikutukseltaan venlafaksiinia voimakkaampi.46Sitä on käytetty paljon neuropaattisen kivun hoitoon erityisesti diabeettisessa neuropatiassa. Duloksetiinilla on saatu hyviä tuloksia fibromyalgian hoidossa.47Siitä saattaa Yhdysvalloissa jopa tulla FDA:n hyväksymä virallinen hoito fibromyalgiaan.

Duloksetiinistä näyttää olevan apua myös fibromyalgiaan ja stressiin liittyvän virtsankarkailun, ehkä muidenkin virtsaamisvaivojen hoitoon.48Sen teho saattaa kuitenkin olla heikompi miehillä. Duloksetiinin soveltuvuudesta myös CFS:n hoitoon on tällä hetkellä (4/2007) käynnissä kaksoissokkotutkimus Yhdysvalloissa.

Pahoinvointi, suun kuivuminen, päänsärky, uneliaisuus, huimaus ja unettomuus ovat duloksetiinin yleisimpiä haittavaikutuksia. Joillain potilailla esiintyy ortostaattista hypotensiota ja pyörtyilyä. Toisaalta joskus se voi aiheuttaa myös verenpaineen lievää kohoamista. Osalla potilaista paino voi nousta voimakkaastikin, toisilla ruokahalu vähenee ja sen seurauksena paino putoaa. Lääkitystä ei saa keskeyttää äkillisesti.

milnasipraani (Ixel)

Milnasipraani on serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjä, mutta vaikuttaa huomattavasti enemmän noradrenaliiniin kuin serotoniiniin. Näin se voi auttaa sekä uupumukseen että kipuihin. Milnasipraami on reseptorien suhteen selektiivinen ja aiheuttaa selvästi vähemmän sivuvaikutuksia kuin trisykliset masennuslääkkeet, joita sen toimintamekanismi paljolti muistuttaa.

Lääkkeestä löytyy kaksoissokkotutkimus fibromyalgiapotilaiden hoidossa, jossa saatiin lupaavia tuloksia eikä sivuvaikutuksia esiintynyt juuri lainkaan.49Milnasipraanin käytölle CFS:n ja fibromyalgian hoidossa on jopa haettu patenttia.50

Milnasipraania ei tule käyttää yhdessä sumatriptaanin eikä yleensä myöskään klonidiinin kanssa. Joskus voi esiintyä sivuvaikutuksina huimausta, hikoilua, tuskaisuutta, kuumia aaltoja ja kipua virtsatessa. Myös ortostaattinen hypotensio voi pahentua.

Muut masennuslääkkeet

reboksetiini (Edronax)

Reboksetiini on erittäin selektiivinen noradrenaliinin takaisinoton estäjä. Serotoniinin takaisinottoon se ei vaikuta juuri lainkaan. Lääkkeen vaikutus masennukseen alkaa nopeammin kuin useimmilla muilla lääkkeillä, usein jopa 10 päivässä. Se helpottaa usein myös ahdistusta.

Useimpiin masennuslääkkeisiin verrattuna reboksetiini on varsin energisoiva ja tämän vaikutuksen takia sitä on käytetty myös CFS-potilaiden hoidossa. Tähän tarkoitukseen sille on myös haettu patenttia.51Reboksetiinia on käytetty fibromyalgian ja muiden kipuoireyhtymien52sekä narkolepsian hoidossa.53

Reboksetiinilla on selektiivisyytensä ansiosta yleensä vähemmän haittavaikutuksia kuin monilla muilla masennuslääkkeillä. Energisoiva vaikutus voi kuitenkin aiheuttaa unettomuutta. Myös huimaus, liikahikoilu, suun kuivuminen, päänsärky, pahoinvointi, sydämentykytys ja miehillä virtsaamis- ja erektiovaikeudet ovat mahdollisia sivuvaikutuksia. Seksuaaliset sivuvaikutukset ovat kuitenkin paljon harvinaisempia kuin SSRI-lääkkeillä Reboksetiini saattaa lisätä kouristusriskiä, joten sitä ei suositella epileptikoille. Sitä ei myöskään saa käyttää yhdessä sienilääkkeiden, makrolidien tai fluvoksamiinin kanssa.

atomoksetiini (Strattera)

Atomoksetiini lisää noradrenaliinin ja dopamiinin määrää aivoissa. Sen on todettu myös lisäävän asetyylikoliinin määrää aivojen tietyissä osissa ja siten parantavan kognitiivista suorituskykyä.54Sitä käytetään erityisesti tarkkaavaisuushäiriössä, joskus myös CFS:n hoidossa.55

Vaikutusmekanismeillaan atomoksetiini voi helpottaa CFS:n aiheuttamaa väsymystä, masennusta, uupumusta, kipuja ja kognitiivisia ongelmia. Se voi kuitenkin aiheuttaa sydänongelmia ja pahentaa ahdistushäiriöitä, joista molemmat ovat hyvin yleisiä CFS:ää sairastavilla. Lisäksi se on muita masennuslääkkeitä selvästi kalliimpi.

bupropioni (Zyban)

Bupropioni estää noradrenaliinin ja dopamiinin takaisinottoa. Serotoniinin sillä on vain hyvin vähän vaikutusta. Se on hyvä masennuslääke, vaikka Suomessa ja monessa muussa maassa sitä käytetäänkin lähinnä tupakoinnin lopettamiseen. Sitä on käytetty monenlaisen uupumuksen ja väsymyksen lievittämiseen, mm. syöpäpotilailla.56

Energisoivan vaikutuksen lisäksi bupropionilla on todettu anti-inflammatorista vaikutusta TNF-alfan vähentämisen kautta.57Tutkimusten mukaan siitä voi olla apua myös kivun lievityksessä58ja levottomat jalat -oireilussa.59Ei siis ihme, että sitä käytetään paljon myös CFS:n hoidossa.

Bupropionin käytöstä CFS:ssä löytyy myös yksi pieni tutkimus60sekä yksi julkaistu tapausselostus, jossa bupropionia käytettiin yhdessä paroksetiinin kanssa.61Lucinda Bateman käyttää potilaillaan hitaasti imeytyviä tabletteja annoksella 100-300 mg.62Muualla näkyy CFS.n hoitoon suosituksia 75 mg kerta-annoksesta päivässä aina 150 mg annokseen kolmesti päivässä.63CFS-tutkimuksessa annostuksena käytettiin 300 mg päivässä.

Bupropionilta puuttuvat useimmat SSRI-lääkkeiden sivuvaikutukset suun kuivumista lukuunottamatta. Painonnousun sijasta se voi aiheuttaa painon putoamista. Seksuaaliset sivuvaikutukset ovat hyvin harvinaisia, päinvastoin lääke voi auttaa SSRI-lääkkeistä tai muista syistä johtuviin seksuaalisiin vaikeuksiin. Piristävän vaikutuksensa takia se voi aiheuttaa unettomuutta. Myös kuume, vapina, keskittymishäiriöt, päänsärky, huimaus, vatsavaivat ja makuhäiriöt ovat yleisiä sivuvaikutuksia.

Lisäksi bupropioni lisää kouristusriskiä. Kouristusten todennäköisyys ilman muuta riskitekijää on erittäin pieni, mutta esimerkiksi epileptikoilla bupropionia ei siis voida käyttää. Antikonvulsantin lisääminen saattaa pienentää kouristusriskiä ja helpottaa mahdollista insomniaa.

Bupropioni nostaa mm. risperidonin, metoprololin ja trisyklisten masennuslääkkeiden pitoisuuksia. Fluoksetiini, orfenadriini, karbamatsepiini, valproaatti ja ehkäisypillerit voivat puolestaan vaikuttaa bupropionin metaboliaan. Levodopa ja amantadiini voivat lisätä bupropionin haittavaikutuksia.

tratsodoni (Azona)

Tratsodoni estää serotoniinin takaisinottoa ja salpaa myös 5-HT2-reseptoria. Se on hyvin sedatiivinen ja muistuttaa paljolti trisyklisiä lääkkeitä. Siitä ei yleensä ole apua CFS-potilaiden masennuksen hoidossa, mutta se on usein hyvä lääke unihäiriöissä ja saattaa helpottaa myös ahdistusta.

Käytetty annos vaihtelee suuresti 25-450 mg välillä. Osa potilaista hyötyy tratsodonista pienissä annoksissa, mutta suuremmat annokset aiheuttavat herkästi ortostaattista hypotensiota.64Lääkäri Chales Lapp suosii unilääkkeenä yhdistelmää, jossa klonatsepaami vaivuttaa uneen ja tratsodoni auttaa unen ylläpitämisessä ja unen laadun parantamisessa.65Myös Lapp pitää tratsodonia erityisen toimivana potilaille, jotka heräävät keskellä yötä, eivätkä saa enää unta.66

Sedatiivinen vaikutus aiheuttaa helposti myös päiväaikaista väsymystä, mikä on tietysti ongelmallista CFS-potilailla. Muutenkin tratsodonin mahdolliset sivuvaikutukset (neurologiset oireet, pahoinvointi, päänsärky, nenän tukkoisuus) on helppo sekoittaa varsinaisiin CFS-oireisiin. Myös ortostaattista hypotensiota voi esiintyä.. Verrattuna trisyklisiin masennuslääkkeisiin tratsodoni on kuitenkin hyvin siedetty ja aiheuttaa pahoinvointia harvemmin kuin SSRI:t.

Tratsodonia pitää käyttää varoen epilepsiaa sekä maksan vajaatoimintaa sairastavilla. Sillä on yhteisvaikutuksia muutamien lääkkeiden kanssa, mutta MAO-estäjiä lukuunottamatta näitä ei yleensä käytetä CFS-potilaiden hoidossa. Greippimehun käyttöä pitäisi rajoittaa hoidon aikana. Hoitoa ei myöskään saisi keskeyttää äkillisesti.

mirtatsapiini (Remeron)

Mirtatsapiini on tetrasyklinen antidepressantti, jonka vaikutus on lähes pelkästään noradrenerginen ja alfa2-reseptoreita salpaava.67Se salpaa myös H1-tyypin histamiinireseptoreita, mutta ei kolinergisiä reseptoreita. Mirtatsapiini saattaa auttaa ehkäisemään kroonista jännityspäänsärkyä.68Siitä näyttäisi olevan apua myös osalle fibromyalgiaa sairastavista.69

Charles Lapp hyödyntää mirtatsapiinia unilääkkeenä CFS-potilaillaan.70Etenkin pienillä annoksilla lääke parantaakin unen laatua. Annostuksesta riippuen vaikutus voi olla joko piristävä tai sedatiivinen. Mirtatsapiini voi myös vähentää kutinaa ja pahoinvointia.

Väsymys ja painonnousu ovat mahdollisia sivuvaikutuksia. Molemmat voivat helpottaa annosta pienentämällä. Yleisesti ottaen mirtatsapiini on hyvin siedetty ja siltä puuttuvat useimmat SSRI-lääkkeiden sivuvaikutuksista. Ortostaattista hypotensiota ja levottomat jalat -oireita voi toisinaan esiintyä. Akuutti luuydindepressio on harvinainen sivuvaikutus.

Varovainen pitää olla myös käytettäessä samanaikaisesti esimerkiksi atsoleita tai erytromysiiniä. Karbamatsepiini voi laskea mirtatsapiinin plasmapitoisuuksia huomattavasti. Mirtatsapiini voi myös lisätä bentsodiatsepiinien sedatiivisuutta ja kumota klonidiinin vaikutuksen. Lääkkeestä on tarjolla erittäin edullisia rinnakkaisvalmisteita.

mianseriini (Miaxan)

Mianseriini on paljolti mirtatsapiinia muistuttava tetrasyklinen masennuslääke, joka salpaa alfa2-reseptoreita ja tiettyjä serotoniinireseptoreita. Myös sillä on jonkin verran antihistamiinin kaltaista, mutta ei juurikaan kolinergistä vaikutusta. Se soveltuu CFS-potilaiden unilääkkeeksi pienellä annoksella.71Mianseriinilla näyttää olevan kipua lievittävää vaikutusta yhdistettynä muihin lääkkeisiin72, ilmeisesti opioidireseptorien kautta välittyvän vaikutuksen ansiosta.73

Mianseriini on vaikutukseltaan väsyttävä ja voi siten aiheuttaa väsymystä erityisesti ensimmäisinä hoitopäivinä. Painonnousua ja huimausta voi esiintyä. Mianseriini voimistaa muiden rauhoittavien aineiden sedatiivista vaikutusta. Sillä voi olla yhteisvaikutuksia useiden eri lääkkeiden kanssa, mutta tästä ei ole tarkempaa tietoa. Myös mianseriini voi toisinaan aiheuttaa levottomat jalat -oireita.74Hinnaltaan lääke on hyvin edullinen.

buspironi (Buspar)

Buspironi on enemmänkin anksiolyytti kuin masennuslääke, mutta sillä on myös serotonergistä vaikutusta. Anksiolyyttisestä vaikutuksesta huolimatta sillä ei ole mitään tekemistä bentsodiatsepiinien kanssa. Sitä käytetään usein yhdessä SSRI-lääkkeiden kanssa. Buspironista voi olla apua krooniseen jännityspäänsärkyyn75ja se vaikuttaa olevan tehokas migreenin ehkäisyssä.76Buspironi myös lisää kasvuhormonin eritystä77, mistä voi olla apua CFS:n hoidossa.

Lääkäri Peter O. Behan uskoo, että buspironista voi olla apua CFS:ään sen 5HT1A-tyypin serotoniinireseptoreja salpaavan vaikutuksen ansiosta.78Hänen mukaansa lääkettä käytettäessä CFS-oireet voivat aluksi pahentua hyvinkin voimakkaasti parinkin viikon ajan, mutta helpottavat sen jälkeen. Lääkäri H. Hooshmandin mukaan buspironi lievittää MS-taudin aiheuttamaa uupumusta.79

Yleisimpiä haittavaikutuksia ovat huimaus, väsymys, päänsärky, hermostuneisuus ja pahoinvointi. Buspironia ei suositella potilaille, joilla on ollut kouristuksia. Monet lääkkeet (mm. atsolit, makrolidit ja verapamiili) voivat nostaa buspironin pitoisuuksia merkittävästi eikä niitä voida käyttää yhdessä buspironin kanssa. Greippimehu saa nauttia hoidon aikana vain hyvin rajoitetusti. Mm. deksametasoni ja karbamatsepiini voivat puolestaan nopeuttaa buspironin metaboliaa ja siten laskea pitoisuuksia.

moklobemidi (Aurorix)

Moklobemidi on masennuslääkkeenä käytetty reversiibeli MAO-A-entsyymin estäjä. Siitä uskotaan voivan olla apua CFS:ää sairastavilla energian lisäämisessä ja keskittymiskyvyn parantamisessa.80Lääkkeen käytöstä CFS:ssä on tehty kaksi tutkimustakin. Ensimmäisessä tutkimuksessa oli 49 potilasta, joista 14 kärsi masennuksesta.81Muut potilaat eivät hyötyneet moklobemidistä, mutta masentuneista puolet sai apua.

Toinen tutkimus tehtiin kaksoissokkomenetelmällä ja siinä mukana olleista potilaista 51% koki hyötyneensä moklobemidista (plaseboa saaneista 33%).82Tutkimuksen mukaan moklobemidistä oli erityisesti hyötyä potilaille, joiden soluvälitteinen immuniteetti oli heikentynyt.

Moniin muihin mielialalääkkeisiin verrattuna moklobemidi on huomattavan vähän sedatiivinen. Yleisimpiä sivuvaikutuksia ovat unihäiriöt, päänsärky, vatsavaivat ja huimaus. Moklobemidi ei vaadi muutoksia ruokavalioon toisin kuin vanhemmat MAO-estäjät. Serotonergisiä lääkkeitä tulisi kuitenkin käyttää varoen, klomipramiinia, dekstrometorfaania ja SSRI-lääkkeitä ei suositella käytettäväksi lainkaan. Selegiliiniä ei saa käyttää samanikaisesti moklobemidin kanssa. Moklobemidi voi vahvistaa myös opiaattien ja sympatomimeettien vaikutusta.

selegiliini (Eldepryl)

Selegiliini on MAO-estäjä, jota Suomessa käytetään lähinnä Parkinsonin taudin hoidossa, mutta muualla myös masennuslääkkeenä. Toisin kuin moklobemidi se vaikuttaa MAO-B-entsyymiin ja on irreversiibeli. Lisäksi se estää dopamiinin takaisinottoa. Sillä voi olla piristävää vaikutusta. Lääkkeen käytöstä CFS:n hoidossa on yksi tutkimus, jossa sen tehoa verrattiin plaseboon 25 potilaalla.83Tutkimuksen mukaan selegiliinillä oli pieni, mutta merkittävä teho CFS:n hoidossa. Sillä ei kuitenkaan tutkimuksessa havaittu antidepressiivistä vaikutusta.

Lääke on hyvin siedetty eikä sen käytössä normaaliannostuksella tarvita ruokavaliorajoituksia, tosin kypsytettyjen juustojen runsasta käyttöä ei suositella. Suun kuivuminen, ortostaattinen hypotensio ja unettomuus ovat mahdollisia sivuvaikutuksia. Maksan ALAT-arvojen ohimenevää kohoamista voi esiintyä.

Selegiliiniä ei saa käyttää yhdessä SSRI-lääkkeiden kanssa ja fluoksetiinin käytön jälkeen täytyy pitää jopa viiden viikon tauko ennen selegiliinin aloittamista. Käyttö yhdessä trisyklisten lääkkeiden kanssa lisää sivuvaikutuksia. Yhteisvaikutukset myös tramadolin kanssa ovat mahdollisia. Ehkäisypillerit voivat lisätä selegiliinin biologista hyötyosuutta.

Neuroleptit

Neuroleptejä on käytetty CFS:n hoidossa sekä unilääkkeinä, että niiden kipua lievittävän vaikutuksen takia. Niiden käyttöön liittyy aina vakavien sivuvaikutusten, kuten tardiivin dyskinesian ja malignin neuroleptioireyhtymän mahdollisuus. Myös painonnousu on yleistä. Niinpä niitä tulisikin kokeilla vasta sen jälkeen, kun muiden lääkkeiden teho ei ole ollut riittävä.

olantsapiini (Zyprexa)

Olantsapiini vaikuttaa hyviin moniin eri reseptoreihin, mm. lukuisiin eri serotoniini- ja dopamiinireseptoreihin, muskariinireseptoreihin, alfa1-reseptoreihin sekä H1-tyypin histamiinireseptoreihin. Se on lähinnä käytössä skitsofreniassa, mutta sitä on käytetty myös kroonisten kipuoireyhtymien84ja kroonisen päänsäryn85hoitoon. Eräässä pienessä tutkimuksessa osa fibromyalgiaa sairastavista potilaista sai apua oireisiinsa paljon tai hyvin paljon.86Lähes puolet potilaista tosin keskeytti tutkimuksen sivuvaikutusten takia.

Väsyttävän ja unen laatua parantavan vaikutuksen takia olantsapiinia on käytetty myös unilääkkeenä. Lucinda Bateman käyttää CFS-potilaillaan tähän tarkoitukseen 2,5-10 mg annosta.87David Bellin käytössä on 2,5 mg annos.88Lisäksi olantsapiini vähentää pahoinvointia.

Olantsapiinin ikävin haittavaikutus on painonnousu, joka on yleistä ja monesti varsin huomattavaa. Edellä mainitun fibromyalgiatutkimuksen potilaista yli 40 prosenttia keskeytti tutkimuksen sivuvaikutusten, usein juuri painonnousun, takia. Yhdysvalloissa on pian alkamassa kaksoissokkotutkimus, jossa tutkitaan, voiko topiramaatilla vähentää olantsapiinin aiheuttamaa painonnousua.

Myös päiväväsymys on hyvin yleinen sivuvaikutus, huimaus ja ortostaattinen hypotensio hieman harvinaisempia. Erittäin harvinaisissa tapauksissa olantsapiini saattaa johtaa myös diabeteksen kehittymiseen. Karbamatsepiini voi vähentää ja fluvoksamiini pienentää lääkkeen pitoisuuksia veressä.

risperidoni (Risperdal)

Risperidoni tunnetaan neuroleptinä, joka salpaa D2- ja 5-HT2-reseptoreja. CFS-lääkäri Jay Goldstein havainnut risperidonin hyödylliseksi hyvin pienillä annoksilla.89Hänen mukaansa lääke voi helpottaa ahdistusta, masennusta, univaikeuksia ja migreeniä.

Goldstein on saanut erityisen hyviä tuloksia käyttämällä risperidonia yhdessä venlafaksiinin kanssa.90Jacob Teitelbaumin mukaan lääke soveltuu myös kivun hoitoon. Hän suosittelee aloittamaan lääkityksen vain 0,25 mg annoksella, jota nostetaan 0,25 milligrammalla kuuden viikon välein enintään 1,5 mg annokseen.91

Lähteet

1Nickel JC. Interstitial cystitis. Etiology, diagnosis, and treatment. Can Fam Physician. 2000 Dec;46:2430-4, 2437-40.

2Theoharides TC, Papaliodis D, Tagen M ym. Chronic fatigue syndrome, mast cells, and tricyclic antidepressants. J Clin Psychopharmacol. 2005 Dec;25(6):515-20.

3Halpert A, Dalton CB, Diamant NE ym. Clinical response to tricyclic antidepressants in functional bowel disorders is not related to dosage. Am J Gastroenterol. 2005 Mar;100(3):664-71.

4Morgan V, Pickens D, Gautam S ym. Amitriptyline reduces rectal pain related activation of the anterior cingulate cortex in patients with irritable bowel syndrome. Gut. 2005 May;54(5):601-7.

5O’Malley PG, Jackson JL, Santoro ym. Antidepressant therapy for unexplained symptoms and symptom syndromes. J Fam.Pract. 1997, 48, 980-990.

6Verrillo Erica F, Gellman Lauren M. Chronic Fatigue Syndrome: A Treatment Guide. 1997. s. 157.

11Roose SP, Glassman AH, Siris SG ym. Comparison of imipramine- and nortriptyline-induced orthostatic hypotension: a meaningful difference. J Clin Psychopharmacol. 1981 Sep;1(5):316-9.

12Gracious B, Wisner KL. Nortriptyline in chronic fatigue syndrome: a double blind, placebo-controlled single case study. Biol Psychiatry. 1991 Aug 15;30(4):405-8.

15Bibolotto E, Borghi C, Paculli E ym. The management of fibrositis: a double-blind comparison of maprotyline, clomipramine, and placebo. Clin Trials J. 1986;23:269-80.

16Verrillo Erica F, Gellman Lauren M. Chronic Fatigue Syndrome: A Treatment Guide. 1997. s. 156.

21Vercoulen JH, Swanink CM, Zitman FG ym. Randomised, double-blind, placebo-controlled study of fluoxetine in chronic fatigue syndrome. Lancet. 1996 Mar 30;347(9005):858-61.

22Verrillo Erica F, Gellman Lauren M. Chronic Fatigue Syndrome: A Treatment Guide. 1997. s. 158.

23Vahedi H, Merat S, Rashidioon A ym. The effect of fluoxetine in patients with pain and constipation-predominant irritable bowel syndrome: a double-blind randomized-controlled study. Aliment Pharmacol Ther. 2005 Sep 1;22(5):381-5.

24Schreiber S, Pick CG. From selective to highly selective SSRIs: a comparison of the antinociceptive properties of fluoxetine, fluvoxamine, citalopram and escitalopram. Eur Neuropsychopharmacol. 2006 Aug;16(6):464-8

25ter Borg PC, van Os E, van den Broek WW ym. Fluvoxamine for fatigue in primary biliary cirrhosis and primary sclerosing cholangitis: a randomised controlled trial [ISRCTN88246634]. BMC Gastroenterol. 2004 Jul 13;4:13.

28Behan PO, Haniffah BAG, Doogan DP ym. A pilot study of sertraline for the treatment of chronic fatigue syndrome. Clinical Infectious Diseases 1994; 18 Suppl 1: S111.

32Hartz AJ, Bentler SE, Brake KA ym. The effectiveness of citalopram for idiopathic chronic fatigue. J Clin Psychiatry. 2003 Aug;64(8):927-35.

34Tack J, Broekaert D, Fischler B ym. A controlled crossover study of the selective serotonin reuptake inhibitor citalopram in irritable bowel syndrome. Gut. 2006 Aug;55(8):1095-103

41Littlejohn GO, Guymer EK. Fibromyalgia syndrome: which antidepressant drug should we choose. Curr Pharm Des. 2006;12(1):3-9.

42Sumpton JE, Moulin DE. Treatment of neuropathic pain with venlafaxine. Ann Pharmacother. 2001 May;35(5):557-9.

43Sayar K, Aksu G, Ak I ym. Venlafaxine treatment of fibromyalgia. Ann Pharmacother. 2003 Nov;37(11):1561-5.

46Bymaster FP, Dreshfield-Ahmad LJ, Threlkeld PG ym. Comparative affinity of duloxetine and venlafaxine for serotonin and norepinephrine transporters in vitro and in vivo, human serotonin receptor subtypes, and other neuronal receptors. Neuropsychopharmacology. 2001 Dec;25(6):871-80.

47Arnold LM, Lu Y, Crofford LJ ym. A double-blind, multicenter trial comparing duloxetine with placebo in the treatment of fibromyalgia patients with or without major depressive disorder. Arthritis Rheum. 2004 Sep;50(9):2974-84.

48Perez Martinez FC, Vela Navarrete R, Castilla Reparaz C. Comparative effects of clomipramine and duloxetine on detrusor and striated sphincter function in male and female rabbits. Arch Esp Urol. 2006 Oct;59(8):839-48.

49Vitton O, Gendreau M, Gendreau J ym. A double-blind placebo-controlled trial of milnacipran in the treatment of fibromyalgia. Hum Psychopharmacol. 2004 Oct;19 Suppl 1:S27-35.

52Krell HV, Leuchter AF, Cook IA ym. Evaluation of reboxetine, a noradrenergic antidepressant, for the treatment of fibromyalgia and chronic low back pain. Psychosomatics. 2005 Sep-Oct;46(5):379-84.

53Larrosa O, de la Llave Y, Bario S ym. Stimulant and anticataplectic effects of reboxetine in patients with narcolepsy: a pilot study. Sleep. 2001 May 1;24(3):282-5.

54 Tzavara ET, Bymaster FP, Overshiner CD ym. Procholinergic and memory enhancing properties of the selective norepinephrine uptake inhibitor atomoxetine. Mol Psychiatry. 2006 Feb;11(2):187-95.

57Brustolim D, Ribeiro-dos-Santos R, Kast RE ym. A new chapter opens in anti-inflammatory treatments: the antidepressant bupropion lowers production of tumor necrosis factor-alpha and interferon-gamma in mice. Int Immunopharmacol. 2006 Jun;6(6):903-7.

58Semenchuk MR, Sherman S, Davis B ym. Double-blind, randomized trial of bupropion SR for the treatment of neuropathic pain. Neurology. 2001 Nov 13;57(9):1583-8.

59Kim SW, Shin IS, Kim JM ym. Bupropion may improve restless legs syndrome: a report of three cases. Clin Neuropharmacol. 2005 Nov-Dec;28(6):298-301.

60Goodnick PJ, Sandoval R, Brickman A ym. Bupropion treatment of fluoxetine-resistant chronic fatigue syndrome. Biol Psychiatry. 1992 Nov 1;32(9):834-8.

61Schonfeldt-Lecuona C, Connemann BJ, Wolf RC ym. Bupropion augmentation in the treatment of chronic fatigue syndrome with coexistent major depression episode. Pharmacopsychiatry. 2006 Jul;39(4):152-4.

64Verrillo Erica F, Gellman Lauren M. Chronic Fatigue Syndrome: A Treatment Guide. 1997. s. 160

67Gillman PK. A systematic review of the serotonergic effects of mirtazapine in humans: implications for its dual action status. Hum Psychopharmacol. 2006 Mar;21(2):117-25.

68Bendtsen L, Jensen R. Mirtazapine is effective in the prophylactic treatment of chronic tension-type headache. Neurology. 2004 May 25;62(10):1706-11.

69Samborski W, Lezanska-Szpera M, Rybakowski JK. Open trial of mirtazapine in patients with fibromyalgia. Pharmacopsychiatry. 2004 Jul;37(4):168-70.

72Pakulska W, Czarnecka E. Influence of mianserin on the antinociceptive effect of morphine, metamizol and indomethacin in mice. Pharmacol Res. 2002 Nov;46(5):415-23.

73Schreiber S, Backer MM, Kaufman JP ym. Interaction between the tetracyclic antidepressant mianserin HCl and opioid receptors. Eur Neuropsychopharmacol. 1998 Dec;8(4):297-302.

74Paik IH, Lee C, Choi BM ym. Mianserin-induced restless legs syndrome. Br J Psychiatry. 1989 Sep;155:415-7.

75Mitsikostas DD, Gatzonis S, Thomas A ym. Buspirone vs amitriptyline in the treatment of chronic tension-type headache. Acta Neurol Scand. 1997 Oct;96(4):247-51.

76Pascual J, Berciano J. An open trial of buspirone in migraine prophylaxis. Preliminary report. Clin Neuropharmacol. 1991 Jun;14(3):245-50.

77 Meltzer HY, Flemming R, Robertson A. The effect of buspirone on prolactin and growth hormone secretion in man. Arch Gen Psychiatry. 1983 Oct;40(10):1099-102.

78 Behan PO. Post-Viral Fatigue Syndrome Research in Glasgow (a review of lectures given by professor Peter O. Behan). Kirjassa: Hyde B, (toim.) The Clinical and Scientific Basis of Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome. s. 235-243.

81White P, Cleary K. An open study of the efficacy and adverse effects of moclobemide in patients with

chronic fatigue syndrome. Int Clin Psychopharmacol. 1997;12(1):47-52

82Hickie I, Wilson A, Wright M ym. A randomized, double-blind placebo-controlled trial of moclobemide in patients with chronic fatigue syndrome. J Clin Psychiatry. 2000;61(9):643- 648

83Natelson B, Cheu J, Hill N ym. Single-blind, placebo phase-in trial of two escalating doses of selegiline in the chronic fatigue syndrome. Neuropsychobiology. 1998;37(3):150-154.

84Gorski ED, Willis KC. Report of three case studies with olanzapine for chronic pain. J Pain. 2003 Apr;4(3):166-8.

85 Silberstein SD, Peres MF, Hopkins MM ym. Olanzapine in the treatment of refractory migraine and chronic daily headache. Headache. 2002 Jun;42(6):515-8.

86 Rico-Villademoros F, Hidalgo J, Dominguez I ym. Atypical antipsychotics in the treatment of fibromyalgia: a case series with olanzapine. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2005 Jan;29(1):161-4.

89 Berne Katrina. Running on Empty: The Complete Guide to Chronic Fatigue Syndrome. 1995. s. 185.