Huomaa: tämä kirja, Kroonisen väsymysoireyhtymän hoito, joka julkaistiin omakustanteena 5/2007, ei ole enää myynnissä. Sen on korvannut Maija Haaviston uusi kirja CFS:n ja fibromyalgian hoito (Finn Lectura 5/2010). Kroonisen väsymysoireyhtymän hoito -kirjan sisältö voi olla ja monessa asiassa onkin vanhentunutta. Siitä puuttuu paljon uudessa kirjassa olevaa tietoa, esimerkiksi uusista lääkkeistä ja uusista tutkimuksista. Nimensä mukaisesti kirja keskittyi CFS:n hoitoon, mutta uudessa kirjassa on myös runsaasti tietoa fibromyalgian hoidosta. Uudessa kirjassa on myös useita osioita, jotka vanhasta kirjasta puuttuvat kokonaan, kuten rokotteita ja leikkauksia käsittelevät liitteet, hakemisto, sanasto ja professori Olli Polon kirjoittama esipuhe. Uudessa kirjassa on keskitytty enemmän helppotajuisuuteen ja selitetty asiat selkeämmin ja perinpohjaisemmin. Uuden tiedon ja näkökulman ansiosta kirja on yli kaksi kertaa aiempaa laajempi (sivumäärä on noin kaksinkertainen, mutta myös sivukoko on kasvanut). Lisäksi uusi kirja on tunnetun suomalaiskustantajan julkaisema, joten sen painoarvo lääkäreiden silmissä on suurempi - osaltaan myös vaikutusvaltaisen lääkärin kirjoittaman esipuheen ansiosta - ja se on tietenkin myös asianmukaisesti kustannustoimitettu. Suosittelen siis tutustumaan siihen tämän teoksen sijasta!



6. Sympatomimeetit ja parasympatomimeetit

Dopaminergiset lääkkeet

Suuri osa CFS-potilaista ei siedä edes kofeiinia, mutta toisaalta toiset saavat siitä merkittävää apua. Monelle CFS:ää sairastavalle stimulantit tarjoavat huomattavaa helpotusta uupumukseen ja keskittymisvaikeuksiin.1Niistä voi olla apua myös heitehuimaukseen ja muihin vestibulaarisiin häiriöihin, jotka ovat yleisiä CFS:ää sairastavilla.2

Joidenkin tutkimusten mukaan on viitteitä siitä, että CFS-potilaat kärsivät dopamiinin puutostilasta.3Radikaaleimmillaan hoidoksi on kokeiltu jopa deksamfetamiinia ja tulokset olivat lupaavia.4Dopaminergiset lääkkeet voivat yllättäen toimia myös tehokkaina unilääkkeinä, sillä ne auttavat RLS:ään eli levottomat jalat -oireiluun, joka huonontaa monien CFS-potilaiden unenlaatua, ilman että potilas on välttämättä edes tietoinen asiasta.

amantadiini (Atarin)

Amantadiini on tunnetumpi influenssalääkkeenä, mutta sillä on myös dopaminergistä ja antikolinergistä vaikutusta. Dopaminergisen vaikutuksen takia sitä käytetään kroonisten sairauksien aiheuttaman uupumuksen ja väsymyksen lievittämiseen. Siitä voi olla apua CFS:ään liittyvissä kognitiivisissa ongelmissa.5CFS:ssä voi olla etua myös amantadiinin NMDA-reseptoria salpaavasta vaikutuksesta, joka voi levittää neuropaattista kipua6ja ehkä selittää myös kognitiivisten vaikeuksien helpottamisen.

CFS-potilaat eivät läheskään aina siedä amantadiinia. Yleisimpiä sivuvaikutuksia ovat keskushermostoperäiset oireet kuten huimaus, unettomuus, keskittymisvaikeudet ja päänsärky. Myös antikolinergiset sivuvaikutukset ovat tavallisia. Antikolinergisesti vaikuttavien lääkkeiden käyttö voi lisätä amantadiinin sivuvaikutuksia. Hoidon äkillinen keskeyttäminen voi johtaa maligniin neuroleptioireyhtymään.7Amantadiini on hinnaltaan erittäin edullinen.

metyylifenidaatti (Concerta)

ADHD-lääke Ritalinina paremmin tunnettu metyylifenidaatti on Concertassa hitaasti imeytyvässä muodossa, jolloin pitoisuudet veressä pysyvät tasaisempina. Metyylifenidaattia on kokeiltu jonkin verran CFS:n hoidossa vaihtelevin tuloksin. Tuoreehko kaksoissokkotutkimus sai osalla potilaista varsin lupaavia tuloksia.8Lucinda Batemanin käyttämä annos on 5-20 mg 2-3 kertaa päivässä.9Myös Charles Lapp suosittelee metyylifenidaattia.10Lääke saattaa aluksi toimia hyvin, mutta vaikutuksiin voi kehittyä toleranssi

Metyylifenidaatti on kontraindisoitu käytettäessä trisyklisiä masennuslääkkeitä tai MAO-estäjiä. Lääkkeen stimulanttivaikutuksen takia unettomuus, levottomuus, takykardia ja rytmihäiriöt ovat yleisiä sivuvaikutuksia. Myös päänsärky on yleistä. Harvoissa tapauksissa voi esiintyä hallusinaatioita. Lääke on myös melko kallis.

levodopa ja karbidopa (Sinemet)

Levodopan ja karbidopan yhdistelmää käytetään Parkinsonin taudin hoidossa. Sitä on jonkin verran käytetty myös CFS:n hoitoon, lähinnä sen levottomat jalat -oireilua helpottavan vaikutuksen takia. Lääkkeestä on useita erilaisia versioita ja annoskokoja, joissa vaikuttavien aineiden välinen suhde vaihtelee 1/4:stä 1/10:een.

Richard Podell mainitsee CFIDS Association of American uutiskirjeessä sopivaksi annosmuodoksi RLS-oireisiin 25/100-tabletin11, kun taas Jacob Teitelbaum käyttää yhtä 10/100-tablettia, joka otetaan iltaisin 18-21 välisenä aikana.12Tutkimuksissa RLS:n hoitoon on käytetty paljon suurempiakin annoksia, esim. 100/400 mg.13

Levodopa ja karbidopa voivat aiheuttaa moninaisia haittavaikutuksia, kuten pakkoliikkeitä, psykiatrisia oireita, pahoinvointia ja huimausta. Käytössä on noudatettava varovaisuutta, jos potilaalla on vaikea sydän- tai keuhkosairaus, astma tai muu elinkohtainen tai endokrinologinen sairaus, tai jos tämä on kärsinyt vatsahaavasta tai kouristuksista. Lisäksi jotkut lääkkeet saattavat heikentää hoidon tehoa. Hoitoa ei saa keskeyttää äkillisesti. Pitkäaikaishoidossa vaaditaan myös maksa-, munuais- ja veriarvojen tarkkailua.

ropiniroli (Requip)

Ropiniroli on D3-reseptoreihin vaikuttava dopamiiniagonisti. Sen virallinen käyttöindikaatio on Parkinsonin tauti ja sitä käytetään myös levottomat jalat –oireiluun.14Kokeellisesti ropinirolilla on hoidettu CFS:n aiheuttamia kognitiivisia vaikeuksia. Lisäksi siitä saattaa olla apua ahdistukseen.15Ropiniroli voi aiheuttaa painon laskua, mutta joissain tutkimuksissa on raportoitu selvästä painonnoususta.16

pramipeksoli (Sifrol)

Pramipeksolin tehosta CFS:ään on olemassa lähinnä anekdotaalista näyttöä. Esimerkiksi eräs potilas, Matthew Simon, kuvailee Internetissä parantuneensa CFS:stä 15 vuoden vaikean sairastamisen jälkeen pramipeksolin avulla.17Lääkkeen käytöstä fibromyalgian hoidossa sen sijaan löytyy myös lupaavaa tutkimustietoa.1860 potilaan kaksoissokkotutkimuksessa pramipeksoli oli huomattavasti plaseboa tehokkaampi kivun lievittämisessä ja helpotti myös potilaiden uupumusta ja yleistä toimintakykyä.

Pramipeksolista saattaa olla apua myös masennuksen ja ahdistuksen hoidossa.19Lääkäri Lucinda Bateman käyttää CFS-potilaiden unihäiriöiden hoidossa runsaasti vaihtelevaa annosta välillä 0,125-1,5 mg.20Mainitussa fibromyalgiaa koskevassa tutkimuksessa yleisimmät sivuvaikutukset olivat ahdistus ja painon putoaminen. Kukaan potilaista ei kuitenkaan keskeyttänyt tutkimusta sivuvaikutuksen vuoksi ja plaseboryhmässä vakavia haittoja raportoitiin hoitoryhmää enemmän.

bromokriptiini (Parlodel)

Bromokriptiini on dopamiiniagonisti, joka vaikutusmekanismillaan vähentää prolaktiinin eritystä. Sitä käytetään mm. Parkinsonin taudin, akromegalian ja kuukautishäiriöiden hoidossa. Se vaikuttaa myös immuunijärjestelmän toimintaan ja siitä näyttää olevan apua esimerkiksi SLE:n ja reuman hoidossa.21Dopaminerginen vaikutus voi tuoda avun levottomat jalat -oireiluun. Bromokriptiinillä on myös antidepressivistä vaikutusta. CFS-potilailla bromokriptiini voi helpottaa ahdistusta, uupumusta ja kognitiivisia oireita.

Sivuvaikutuksina voi esiintyä ortostaattista hypotensiota, nenän tukkoisuutta, ummetusta, päänsärkyä ja uneliaisuutta, harvoin jopa narkolepsiaa muistuttavia nukahtamiskohtauksia. Lääke on kontraindisoitu potilailla, jotka kärsivät sepelvaltimotaudista tai vaikeista psykiatrisista häiriöistä. Bromokriptiini voi joskus aiheuttaa ruoansulatuskanavan verenvuotoa, joten aiemmin ulkustautia sairastaneita potilaita hoidettaessa tulee olla varovainen.

Makrolidit voivat lisätä lääkkeen pitoisuuksia plasmassa. Muiden ergot-alkaloidien samanaikaista käyttöä ei suositella. Amitriptyliini ja jotkut muut lääkkeet voivat heikentää bromokriptiinin tehoa. Uuden tiedon valossa näyttää kuitenkin siltä, että pergolidi lisää huomattavasti riskiä saada sydämen läppävika, minkä johdosta sitä tuskin voi enää suositella.

pergolidi (Permax)

Pergolidi on dopamiiniagonisti, jota käyttävät ainakin lääkärit Jay Goldstein ja Jacob Teitelbaum. Teitelbaumin mukaan siitä voi olla apua fibromyalgiaan liittyvien kipujen hoidossa.22Myös pergolidi saattaa lisätä sydämen läppävian riskiä.

Antikoliiniesteraasit

Asetyylikoliinin yhteyttä CFS:ään ei vielä tunneta ja tutkimustulokset ovat olleet keskenään ristiriitaisia. Ilmeisesti osa potilaista saa positiivisen vastauksen Tensilon-kokeessa, vaikkei sairastakaan myastenia gravista. Joka tapauksessa sekä sentraalisesti että perifeerisesti vaikuttavat kolinergiset lääkkeet auttavat osaa potilaista merkittävästikin ja monet lääkärit käyttävätkin niitä CFS:n hoitoon. Vaikka yhdentyyppinen lääke ei auttaisikaan, toisesta asetyylikolinesteraasin estäjästä voi kuitenkin olla hyötyä.

pyridostigmiini (Mestinon)

Pyridostigmiini on perifeerinen koliiniesteraasin estäjä. Sitä käytetään esimerkiksi myastenia graviksen hoidossa ja siitä voi olla apua myös CFS:ään liittyvään lihasheikkouteen. Pyridostigmiinin käytöstä CFS:n hoidossa on julkaistu kolme tapausselostusta yhdistävä artikkeli23, jossa saatiin hyviä tuloksia 10-30 mg annoksella. Lääkäri Jay Goldstein käyttää pyridostigmiiniä CFS:n hoidossa 30-60 mg päiväannoksella ja hänen mukaansa vaikutukset voivat olla hyvinkin dramaattisia.24

Pyridostigmiini voi helpottaa myös lihaskipuja, uupumusta ja henkistä "sumuisuuden" tunnetta. Ei ole tietoa, mistä jälkimmäiset vaikutukset mahdollisesti aiheutuvat, sillä pyridostigmiinin ei pitäisi kyetä läpäisemään veriaivoestettä. Se kuitenkin lisää kasvuhormonin eritystä elimistössä.25Lisäksi pyridostigmiinillä on saatu tuloksia ortostaattisen hypotension hoidossa.26

Mahdollisia kolinergisiä sivuvaikutuksia ovat pahoinvointi, oksentelu ja muut vatsavaivat, lihasheikkous sekä lisääntynyt syljen, liman ja kyynelten eritys. Pyridostigmiiniä tulee käyttää varoen astmaa tai sokeritautia sairastavilla potilailla. Lääkkeen sisältämä bromi voi aiheuttaa ihottumaa, jolloin käyttö pitää lopettaa. Pyridostigmiini on erittäin halpaa suuremmillakin annoksilla.

donepetsiili (Aricept)

Donepetsiili on sentraalisesti vaikuttava antikoliiniesteraasi, joka on käytössä Alzheimerin taudin hoidossa. Se vähentää opioidien aiheuttamaa väsymystä ja mahdollisesti myös CFS:ään liittyvää uupumusta. CFS:n hoidossa donepetsiiliä käytetään myös kivun ja kognitiivisten vaikeuksien lievittämiseen. Jacob Teitelbaum aloittaa käytön 5 mg päiväannoksella, jota voidaan tarvittaessa kasvattaa 20 milligrammaan asti.27

Lääkitys saattaa aiheuttaa sivuvaikutuksena monia samanlaisia oireita kuin CFS:ssä esiintyy, esimerkiksi väsymystä, huimausta, päänsärkyä, pahoinvointia ja unettomuutta. Donepetsiilillä on jonkin verran mahdollisia yhteisvaikutuksia muiden lääkkeiden kanssa lääkkeen metaboliaan liittyen, erityisesti mikrobilääkkeiden. Myös donepetsiilin hinta on varsin korkea.

galantamiini (Reminyl)

Galantamiini on käytössä Alzheimerin taudin hoidossa. Jacob Teitelbaum käyttää sitä CFS:n hoitoon aloittaen annoksella 8 mg, josta nostetaan vähitellen 16 tai 24 milligrammaan.28Eräässä tutkimuksessa 70%:lla galantamiinia käyttäneistä 39 CFS-potilaasta uupumus, säryt ja yöuni kohenivat vähintään 30%.29Plaseboa saaneilla oireet helpottivat vain 10 prosenttia. Yllättäen galantamiini tehosi erityisen hyvin unihäiriöihin: 60% potilaista kertoi saaneensa vähintään 70% avun univaikeuksiinsa.

Yleisin sivuvaikutus tutkimuksessa oli pahoinvointi. Huimaus ja uneliaisuus ovat muita yleisiä sivuvaikutuksia. Monet erilaiset lääkkeet (esimerkiksi SSRI-lääkkeet, sienilääkkeet ja makrolidit) voivat lisätä lääkkeen pitoisuuksia plasmassa. Galantamiini on varsin kallista.

Antikolinergiset lääkkeet

Virtsaamiseen liittyvät ongelmat (erityisesti ärtynyt ja yliaktiivinen rakko) ovat hyvin yleisiä CFS:ää sairastavilla. Joidenkin arvioiden mukaan jopa yli puolet potilaista kärsisi niistä, eräässä tutkimuksessa naisista 20% raportoi virtsaamisongelmia. Yleisin oire on nokturia, joka voi merkittävästi heikentää potilaan unen laatua ja myös yleistä elämänlaatua.30Oireilu voi muistuttaa interstitiaalia kystiittiä, diabetes insipidusta tai virtsatieinfektiota. Infektiota ei yleensä kuitenkaan löydy. Inkontinenssia ei juurikaan esiinny.

Antikolinergisistä lääkkeistä on usein apua voimakkaasti tihentyneeseen virtsaamistarpeeseen, joskus myös ärtyneen paksusuolen oireisiin. Vaikka nätä lääkkeitä käytetäänkin CFS-potilailla varsin harvoin, ei käyttöön yleensä ole estettä, ellei potilas kärsi vaikeista sydänoireista. Antikolinergiset lääkkeet voivat myös lisätä muiden kolinergisiä reseptoreita salpaavien lääkkeiden kuten trisyklisten masennuslääkkeiden sivuvaikutuksia.

oksibutyniini (Ditropan, Cystrin)

Oksibutyniini on yleisimmin virtsaamisvaivojen hoidossa käytetty antikolinergi, vaikka sillä on muihin lääkkeihin verrattuna suhteellisen paljon sivuvaikutuksia. Se vaikuttaa sekä muskariini- että nikotiinireseptoreihin. Antikolinergisen vaikutuksen lisäksi sillä on myös paikallispuuduttavaa vaikutusta. Lääkettä otetaan yleensä kaksi tai kolme kertaa päivässä, mutta depottabletteja riittää yksi päivässä.

Kilpirauhasen liikatoiminnan, sepelvaltimotaudin, kongestiivisen sydämen vajaatoiminnan, sydämen rytmihäiriöiden, takykardian, verenpainetaudin, epilepsian ja eturauhasen liikakasvun oireet saattavat voimistua lääkkeen käytön yhteydessä. Sillä voi olla yhteisvaikutuksia atsolien ja makrolidien, mahdollisesti myös amantadiinin ja levodopan kanssa.

tolterodiini (Detrusitol)

Tolteradiini vaikuttaa sekä M2- että M3-tyypin muskariinireseptoreihin, joten se ei ole yhtä selektiivinen kuin jotkut muut lääkkeet. Sen vaikutus kohdistuu virtsarakkoon ja siten sillä on oksibutyniiniä vähemmän sivuvaikutuksia. Lääkettä annostellaan yleensä kahdesti vuorokaudessa, mutta nokturiaan voi riittää yksikin annoskerta.

Makrolidien ja atsolien samanaikaista käyttöä ei suositella, sillä ne voivat lisätä tolterodiinin pitoisuuksia veressä. Yleisimpiä sivuvaikutuksia ovat mm. huimaus, uneliaisuus, väsymys, päänsärky sekä silmien ja ihon kuivuminen.

trospium (Spasmo-Lyt)

Trospium on enimmäkseen muskariinireseptoreihin sitoutuva antikolinergi. Se ei pääse veriaivoesteen ohi, mikä vähentää sivuvaikutusten määrää. Erään tutkimuksen mukaan oxybutyniini ja tolterodiini aiheuttivat lieviä unihäiriöitä, mutta trospium ei.31

Trospiumilla voi olla yhteisvaikutuksia mm. amantadiinin, trisyklisten masennuslääkkeiden, antihistamiinien ja disopyramidin kanssa. Se saattaa vaikuttaa myös muiden lääkkeiden imeytymiseen ruoansulatuskanavasta, mutta tästä ei ole tarkempaa tietoa. Suun kuivuminen ja vatsavaivat ovat yleisimpiä sivuvaikutuksia.

darifenasiini (Emselex)

Solifenasiini salpaa spesifisesti virtsarakon lihaksia kontrolloivaa M3-tyypin muskariinireseptoria. Sitä annostellaan yleensä kerra päivässä. Atsoleilla, klaritromysiinillä ja trisyklisillä masennuslääkkeillä voi olla interaktioita darifenasiinin metabolian kanssa. Selektiivisyytensä vuoksi lääke on vanhempiin antikolinergeihin verrattuna hyvin siedetty. Suun kuivuminen on myös darifenasiinin yleisin sivuvaikutus.

solifenasiini (Vesicare)

Solifenasiini on samankaltainen M3-tyyppisten muskariinireseptorien antagonisti kuin darifenasiini, mutta hieman selektiivisempi. Sitä annostellaan kerran päivässä. Atsolit voivat vaikuttaa sen metaboliaan. Koska solifenasiini pidentää QT-aikaa, sitä ei saisi käyttää muiden samoin vaikuttavien lääkkeiden kanssa. Sivuvaikutukset ovat samanlaiset kuin darifenasiinillä, mutta mahdollisesti vähäisemmät.

Lähteet

2Berne Katrina. Running on Empty: The Complete Guide to Chronic Fatigue Syndrome. 1995. s. 203.

3Bruno RL, Creange S, Zimmerman JR ym. Elevated Plasma Prolactin and EEG Slow Wave Power in Post-Polio Fatigue: Implications for a Dopamine Deficiency Underlying Post-Viral Fatigue Syndromes. J Chronic Fatigue Syndrome. 1998; 4: 61-76.

4Olson LG, Ambrogetti A, Sutherland DC. A pilot randomized controlled trial of dexamphetamine in patients with chronic fatigue syndrome. Psychosomatics. 2003 Jan-Feb;44(1):38-43.

5Berne Katrina. Running on Empty: The Complete Guide to Chronic Fatigue Syndrome. 1995. s. 194.

7Ito T, Shibata K, Watanabe A ym. Neuroleptic malignant syndrome following withdrawal of amantadine in a patient with influenza A encephalopathy. Eur J Pediatr. 2001 Jun;160(6):401.

8Blockmans D, Persoons P, Van Houdenhove B ym. Does methylphenidate reduce the symptoms of chronic fatigue syndrome? Am J of Med. 2006, 119(2), 167, E23-E30.

13Garcia-Borreguero D, Serrano C, Larrosa O ym. Circadian effects of dopaminergic treatment in restless legs syndrome. Sleep Med. 2004 Jul;5(4):413-20.

14Trenkwalder C. The weight of evidence for ropinirole in restless legs syndrome. Eur J Neurol. 2006 Oct;13 Suppl 3:21-30.

15Lemke MR. [Antidepressant effects of dopamine agonists : Experimental and clinical findings.] Nervenarzt. 2007 Jan;78(1):31-8.

16Kumru H, Santamaria J, Valldeoriola F ym. Increase in body weight after pramipexole treatment in Parkinson's disease. Mov Disord. 2006 Nov;21(11):1972-4.

18Holman AJ, Myers RR. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of pramipexole, a dopamine agonist, in patients with fibromyalgia receiving concomitant medications. Arthritis Rheum. 2005 Aug;52(8):2495-505.

19Lemke MR. [Antidepressant effects of dopamine agonists : Experimental and clinical findings.] Nervenarzt. 2007 Jan;78(1):31-8.

21McMurray RW. Bromocriptine in rheumatic and autoimmune diseases. Semin Arthritis Rheum. 2001 Aug;31(1):21-32.

23Kawamura Y, Kihara M, Nishimoto K ym. Efficacy of a half dose of oral pyridostigmine in the treatment of chronic fatigue syndrome: three case reports. Pathophysiology. 2003 May;9(3):189-194.

25Massara F, Ghigo E, Demislis K ym. Cholinergic involvement in the growth hormone releasing hormone-induced growth hormone release: studies in normal and acromegalic subjects. Neuroendocrinology. 1986;43(6):670-5.

26Singer W, Opfer-Gehrking TL, Nickander KK ym. Acetylcholinesterase inhibition in patients with orthostatic intolerance. J Clin Neurophysiol. 2006 Oct;23(5):476-81.

29Snorrason E, Geirsson A, Stefansson K. Trial of a selective acetylcholinesterase inhibitor, galanthamine hydrobromide, in the treatment of chronic fatigue syndrome. J of Chronic Fatigue Syndrome. 1996. 2(2/3): 35-54.

30Harlow BL, Signorello LB, Hall JE ym. Reproductive correlates of chronic fatigue syndrome. Am J Med 1998;105:94S-99S.

31 Diefenbach K, Arold G, Wollny A ym. Effects on sleep of anticholinergics used for overactive bladder treatment in healthy volunteers aged > or = 50 years. BJU Int. 2005 Feb;95(3):346-9.