Huomaa: tämä kirja, Kroonisen väsymysoireyhtymän hoito, joka julkaistiin omakustanteena 5/2007, ei ole enää myynnissä. Sen on korvannut Maija Haaviston uusi kirja CFS:n ja fibromyalgian hoito (Finn Lectura 5/2010). Kroonisen väsymysoireyhtymän hoito -kirjan sisältö voi olla ja monessa asiassa onkin vanhentunutta. Siitä puuttuu paljon uudessa kirjassa olevaa tietoa, esimerkiksi uusista lääkkeistä ja uusista tutkimuksista. Nimensä mukaisesti kirja keskittyi CFS:n hoitoon, mutta uudessa kirjassa on myös runsaasti tietoa fibromyalgian hoidosta. Uudessa kirjassa on myös useita osioita, jotka vanhasta kirjasta puuttuvat kokonaan, kuten rokotteita ja leikkauksia käsittelevät liitteet, hakemisto, sanasto ja professori Olli Polon kirjoittama esipuhe. Uudessa kirjassa on keskitytty enemmän helppotajuisuuteen ja selitetty asiat selkeämmin ja perinpohjaisemmin. Uuden tiedon ja näkökulman ansiosta kirja on yli kaksi kertaa aiempaa laajempi (sivumäärä on noin kaksinkertainen, mutta myös sivukoko on kasvanut). Lisäksi uusi kirja on tunnetun suomalaiskustantajan julkaisema, joten sen painoarvo lääkäreiden silmissä on suurempi - osaltaan myös vaikutusvaltaisen lääkärin kirjoittaman esipuheen ansiosta - ja se on tietenkin myös asianmukaisesti kustannustoimitettu. Suosittelen siis tutustumaan siihen tämän teoksen sijasta!



8. Hormonit ja immunomodulaattorit

Kortikosteroidit

CFS:ään saattaa liittyä lisämunuaisen vajaatoimintaa1, erityisesti naisilla2, joka ei kuitenkaan ole yhtä vaikea-asteista kuin Addisonin taudissa, eikä välttämättä näy yksittäisissä verikokeissa. Hyödyllisempi testi on vuorokausikortisolimittaus. Viiterajoihin ei kuitenkaan tulisi tukeutua orjallisesti, sillä ne ovat vain suuntaa-antavia arvoja. Hyvin yleistä on, että HPA-akseli ei reagoi riittävästi stressiin (ns. adrenal fatigue).3Eräässä tutkimuksessa CFS-potilaiden lisämunuaisten todettiin surkastuneen jopa 50%.4

Myös keskushermostoa stimuloiva vaikutus, tulehdussytokiinien liiallisen erityksen vähentäminen ja muut anti-inflammatoriset vaikutukset saattavat selittää glukokortikoidien tehon osalla potilaista. Alussa vaste voi olla huomattava, mutta usein oireet kuitenkin palaavat muutaman kuukauden hoidon jälkeen. Läheskään kaikki CFS:sää sairastavat eivät saa mitään apua hoidosta.

Hoito on erittäin halpaa, mutta pitkäaikaiskäytössä kortisonihoidon sivuvaikutukset voivat tunnetusti aiheuttaa huomattavia ongelmia. Immunosuppressio voi johtaa erilaisiin opportunistisiin infektioihin, joita voi olla vaikeampi havaita, kun kortisoni peittää oireet. Luuntiheyden aleneminen on hyvin yleistä. Osteoporoosilääkityksen yhdistämistä glukokortikoidihoitoon on syytä harkita.

Diabetes, osteonekroosi ja kaihit ovat muita merkittäviä riskejä. Usein esiintyy huomattavaa painonnousua ja rasvan kerääntymistä tietyille alueille, erityisesti kasvoihin, niskaan ja keskivartaloon. Muita mahdollisia haittavaikutuksia ovat esimerkiksi masennus ja muut psykiatriset oireet, unettomuus, akne, lihasheikkous, lihas- ja nivelsäryt, hirsutismi ja nesteen keräytyminen.

Suuriannoksinen hoito aiheuttaa lähes aina lisämunuaisten oman hormonituotannon suppressiota. CFS-potilailla tarvitaan yleensä hitaampaa "vieroitusta" kuin muilla potilailla, esim. prednisoniannosta vähennetään vain puoli tablettia joka toinen päivä kuukauden välein. Annoksen hidaskin vähentäminen voi aiheuttaa monenlaisia oireita, kuten uupumuksen pahenemista, lihas- ja nivelsärkyjä, kuumetta, päänsärkyä, masennusta, unettomuutta, ortostaattista hypotensiota ja hypoglykemiaa.

prednisoni (Prednison)
prednisoloni (Prednisolon)

Prednisoni on keskipitkävaikutteinen glukortikoidi, jolla on jonkin verran vaikutusta myös mineralokortikoidina. Sen käytöstä CFS:n hoidossa ei ole olemassa tutkimusnäyttöä, mutta joillain potilailla lääke toimii erittäin hyvin, ainakin muutaman kuukauden ajan.

Prednisonia käytetään CFS:n hoitoon esimerkiksi HYKSin infektiosairauksien klinikalla annoksella 5-10 mg vuorokaudessa, joka vastaa n. 20-40 milligrammaa hydrokortisonia. Yleensä hoito aloitetaan kaksi kertaa suuremmalla annoksella, josta sitten vähennetään ylläpitoannokseen muutaman viikon aikana.

hydrokortisoni (Hydrocortison)

Hydrokortisoni on sama aine kuin lisämunuaisten tuottama kortisoli, mutta tämä ei sinänsä tee siitä parempaa kuin muista glukortikoideista. Erona prednisoniin verrattuna on vaikutuksen lyhyempi kesto ja huomattavan suuri mineralokortikoidivaikutus. Jälkimmäisestä voi olla haittaa, mutta CFS:n hoidossa yleensä todennäköisesti hyötyä. Suomessa hydrokortisonia on harvemmin käytetty CFS:n hoidossa, mutta ulkomailla siitä on jonkin verran kokemusta. Tuloksia on saatu osalla potilaista useammassakin kaksoissokkotutkimuksessa.5, 6, 7

CFS Treatment Guide suosittelee 5-20 mg päiväannosta.8Andrew J. Wrightin määräämä annos vaihtelee 2,5-15 mg välillä.9Lääkäri Sarah MyHill käyttää toisinaan 5-10 mg päiväannosta, jolla hänen mukaansa ei ole sivuvaikutuksia eikä suppressoivaa vaikutusta lisämunuaisen toimintaan.10Myöskään toisessa kaksoissokkotutkimuksessa ei havaittu lisämunuaisten vajaatoimintaa, lieviä sivuvaikutuksia oli muutamalla potilailla. Toisessa tutkimuksessa todetut sivuoireet olivat yhtä lailla lieviä, mutta hydrokortisonilla hoidetuista yli 30%:lla todettiin lisämunuaisen jonkinasteista suppressiota. Annos oli kuitenkin hieman suurempi.

fludrokortisoni (Florinef)

Fludrokortisoni on ennen kaikkea mineralokortikoidi, mutta sillä on hieman myös glukokortikoidista vaikutusta. Suuri osa CFS:ää sairastavista kärsii myös ortostaattisesta hypotensiosta, joka voi pahimmillaan olla niin vaikea-asteista, ettei potilas kykene lainkaan seisomaan. Lievemmissäkin tapauksissa ongelman hoitaminen voi helpottaa huomattavasti myös CFS:n oireita.

Osa CFS:ään liittyvistä verenkierto-ongelmista saattaa johtua hypovolemiasta. Tähänkin voi fludrokortisonista olla apua. Kaikissa tutkimuksissa fludrokortisonista ei ole osoittautunut olevan apua apua CFS:n hoidossa, mutta eräässä tutkimuksessa saatiin hyviä tuloksia, jopa täydellinen remissio osalla potilaista käyttämällä fludrakortisonin ja muiden ortostaattisen hypotension hoitojen yhdistelmää.11Fludrakortisonia suosittelevat CFS-hoidoksi mm. Richard Podell12ja Charles Lapp.13

Monet CFS:ää hoitavat lääkärit suosittelevat, että lääkitys aloitetaan hyvin pienellä annoksella, vain neljäsosa tablettia ensimmäisen neljän yön aikana ja annosta lisätään aina neljäsosatabletti neljän päivän välein.14Andrew J. Wright jättää annoksen tähän neljännestablettiin.15On mahdollisesti myös tärkeää ottaa lääke aina samaan aikaan vuorokaudesta.

Kaliumlisä on usein aiheellinen ja lisäksi potilaan on tärkeää nauttia runsaasti nesteitä sekä riittävästi proteiinia. Jos lääke aiheuttaa päänsärkyä tai vatsaärsytystä, sen ottaminen vesilasillisen kanssa saattaa auttaa. Fludrokortisoni voi aiheuttaa myös masennusta tai nostaa verenpainetta liian voimakkaasti.

Muut hormonit

Lisämunuaisten vajaatoiminnan lisäksi krooniseen väsymysoireyhtymään voi liittyä käytännössä kaikkien muidenkin kehon endokriinisten järjestelmien häiriöitä ja vajaatoimintaa.16, 17Vaikka mittaustulokset olisivat viiterajojen sisäpuolella, voivat alhaiset lukemat silti kertoa vajaatoiminnasta. Numeroihin tuijottamisen sijasta tulisi huomioida potilaan tila kokonaisuutena.

tyroksiini (Thyroxin)
Armour thyroid

Monesti näkyy virheellisesti väitettävän, että kilpirauhasen vajaatoimintaa ei esiinny CFS:ssä, ja että hypotyreoosidiagnoosi poissulkee CFS:n. Tämä ei kuitenkaan ole totta, sillä CFS:ssä esiintyy usein kilpirauhasen vajaatoimintaa erityisesti naispotilailla. On myös mahdollista, että pelkkä hypotyreoosi diagnosoidaan CFS:ksi laboratorioarvojen ollessa normaalin rajoissa.

Lääkäri Gordon R. Skinner teki aiheesta tutkimuksenkin, jossa 76% 139 potilaasta hyötyi selvästi kilpirauhashormonilisästä, vaikka hormoniarvoja katsomalla heillä ei ollut vajaatoimintaa.18On esitetty, että fibromyalgia olisi ainakin osittain kilpirauhasen vajaatoiminnan aiheuttamaa.19Erään näkemyksen mukaan kilpirauhasen vajaatoiminta, kuten diabeteskin, voidaan jakaa joko hormonin puutostilaan tai resistenssiin, jossa hormonia vaaditaan paljon normaalia suurempia määriä.20

Kilpirauhashormoni on ehdottomasti kokeilemisen arvoista, jos oireet viittaavat hypotyreoosiin, vaikka T3 ja T4 eivät jäisikään viiterajojen alapuolelle. Jos potilaalla on lisäksi lisämunuaisen vajaatoimintaa, jota CFS:ssä usein esiintyy, tarvitaan myös pieni kortisoniannos, jotta kilpirauhashormonista on apua.

Kilpirauhashormonikorvauksella ei ole sinänsä sivuvaikutuksia, mutta liiallinen annostelu voi aiheuttaa liikatoiminnan oireita, erityisesti jos annosta nostetaan liian nopeasti. Läheskään aina pelkällä tyroksiinilla ei voida korjata vajaatoiminnan oireita. Usein potilaat hyötyvät kalliimmasta Armour thyroid -valmisteesta selvästi synteettistä T4-hormonia enemmän. Lääkäri Kent Holtorfin mukaan T4-valmisteista ei ole yleensä apua CFS:ssä, vaan niiden sijaan pitäisi käyttää T3-hormonia.21

melatoniini

Jostain syystä melatoniinin käyttöä karsastetaan Suomessa. Lääkelaitos ei ole hyväksynyt sille mitään käyttöaihetta eikä sitä ole saatavilla millään tuotenimikkeellä, vaikka esimerkiksi Yhdysvalloissa melatoniinia saa luontaistuotekaupoista. Suomessakin sitä voi määrätä potilaille, mutta lääkärit kovin harvoin tekevät niin. Kyseessä on kuitenkin käypä ja turvallinen unilääke, josta on usein apua CFS:äänkin liittyvissä unihäiriöissä, sekä monissa muissakin vaivoissa. Sillä on runsaasti erilaisia edullisia vaikutuksia ja vain vähän potentiaalisia riskejä.

Lääkäri Andrew J. Wrightin mukaan jopa 60%:lla hänen CFS-potilaistaan melatoniinin eritystä ei havaittu lainkaan.22Hän käyttää vain 0,5 mg annosta. Sama annostelu on käytösssä myös Jacob Teitelbaumilla. Eräässä tutkimuksessa melatoniini paransi CFS-potilaiden elämänlaatua ja lisäsi funktionaalisuutta.23Myös toisessa tutkimuksessa saatiin hyviä tuloksia useammilla eri mittareilla käytettäessä 5 mg annosta.24

3 mg annoksella lienee hyvä aloittaa lääkäri Charles Lapp käyttää CFS-potilaillaan 3-6 mg annoksia, David Bellin käytössä on 3 mg annos ja Sarah MyHill määrää 3-9 mg annosta. Lucinda Bateman suosittelee muutaman päivän korkea-annoksista "pulssia", mutta ei kuvaile tätä sen tarkemmin.25

Uneen kohdistuvan vaikutuksen lisäksi melatoniini on erittäin vahva antioksidantti ja jossain määrin myös immunostimulantti.26Melatoniinia onkin kokeiltu joidenkin immuunijärjestelmän sairauksien hoidossa. Lisäksi melatoniini sieppaa typpioksidia, mitä pidetään hyödyllisenä CFS:n hoidossa, sekä lisää kasvuhormonin eritystä.27Sillä on myös antikonvulsiivista vaikutusta.28Melatoniinista voi olla apua migreenin ja muiden päänsärkyjen ehkäisyssä29sekä ärtyneen paksusuolen hoidossa.30

Melatoniinilla on yleensä hyvin vähän mitään sivuvaikutuksia. Toisin kuin useimmat unilääkkeet se ei aiheuta riippuvuutta tai aamutokkuraisuutta. Mahdolliset haittavaikutukset voivat muistuttaa CFS:n oireita. Esimerkiksi takykardiaa, väsymystä, masennusta ja pääsärkyjä voi esiintyä. Melatoniini voi aiheuttaa ortostaattista hypotensiota. Se saattaa pahentaa ainakin joitain autoimmuunisairauksia.31Melatoniinin käyttö yhdessä MAO-estäjien kanssa voi johtaa vaikutuksen liialliseen voimistumiseen.

ehkäisypillerit/laastarit/estrogeenikorvaushoito

CFS:ssä esiintyy usein endokriinistä vajaatoimintaa ja vaikeissa sairaustapauksissa vaihdevuodet voivat pahimmillaan alkaa jo nuoruusiässä, jolloin menetetään naishormonien edulliset vaikutukset kuten luun tiheyden ylläpito ja unensaannin helpottaminen. CFS:ää sairastavien naispotilaiden "hormonikorvaushoitona" on yleisesti käytetty ehkäisypillereitä. E-pillereillä voidaan myös tasata kuukautiskiertoa, joka CFS:ää sairastavilla on muita naisia epäsäännöllisempi.32Ne saattavat auttaa myös ortostaattiseen hypotensioon.33

Amerikkalainen lääkäri Elizabeth Lee Vliet uskoo, että munasarjojen vajaatoiminta voi toimia laukaisevana tekijänä CFS:n synnyssä.34Hänen mukaansa kaikilla CFS:ää ja fibromyalgiaa sairastavilla naisilla on alhaiset estrogeenitasot ja jopa 75% tulee parempaan kuntoon saatuaan estrogeeni-, testosteroni- ja DHEA-lisää kuuden kuukauden ajan. Vliet suosii ehkäisylaastareita, sillä niiden avulla hormonitasot pysyvät tasaisempina kuin pillereillä.

Muutkin lääkärit uskovat estrogeenista olevan apua fibromyalgiaa sairastaville.35Lisäksi siitä näyttää olevan apua myös masennuksen ja kognitiivisten ongelmien hoidossa.36, 37Osalle CFS-potilaista minkään merkkiset ehkäisypillerit eivät sovi vaan pahentavat oireita, ja tällöin hoito täytyy tietysti keskeyttää. Tietyt lääkkeet kuten karbamatsepiini heikentävät e-pillereiden ehkäisytehoa ja siten todennäköisesti myös niiden terapeuttista vaikutusta.

testosteroni

Testosteroni on naisille yhtä lailla tärkeä hormoni kuin miehillekin, vaikka naisilla pitoisuudet ovat luonnollisesti miesten tasoja alhaisemmat. Se on yhdistetty mm. mielialaan ja kognitiiviseen funktioon. Testosteronin puutostila voi aiheuttaa monenlaisia oireita, kuten libidon laskemista ja yleistä huonovointisuutta. Sitä onkin käytetty monenlaisten vaivojen, mm. kroonisen klusteripäänsäryn hoidossa.38

Elizabeth Vliet painottaa, että CFS:ää sairastavilla naisilla pitää aloittaa ensin estrogeenilisä ja vasta myöhemmin tarvittaessa lisätään mukaan testosteroni.39Mikrobiologian ja immunologian professori, sukupuolihormoneihin perehtynyt Hillary D. White on sitä mieltä, että testosteroni on parhaita hoitoja fibromyalgiaan ja hän käyttää sitä itsekin.40Tutkimustulosten valossa tämä vaikuttaa ymmärrettävältä, sillä fibromyalgiaa sairastavilta on löydetty huomattavasti normaalia alhaisemmat testosteronitasot.41

CFS:ää sairastavista ei valitettavasti ole tehty tutkimuksia, tosin erään japanilaisen tapausselostuksen mukaan C-vitamiinilla höystetty DHEA-infuusio helpotti CFS:n oireita nimenomaan lisääntyneen testosteronin ansiosta.42Liiallinen testosteroniannos voi aiheuttaa aknea, painajaisia, mielialanvaihteluita ja naisilla karvoituksen lisääntymistä. Alhainen testosteronitaso on kuitenkin suuri riskitekijä mm. diabeteksen, eturauhassyövän, Alzheimerin taudin ja sydäntautien suhteen.

oksitosiini (Syntocinon)

Oksitosiinia on käytetty jonkin verran CFS:n hoidossa. Lääkäri Jorge Flechas uskoo, että CFS:ää sairastavat voivat kärsiä oksitosiinin puutoksesta.43Hän määrää CFS:ää sairastaville potilailleen ensin veriarvojen mukaisen DHEA-lisän ja sen jälkeen oksitosiinia.44Positiiviset vaikutukset tulevat hänen mukaansa esiin kahden viikon sisällä. Lääkäri Charles Lapp kuvaa, että oksitosiinin hyödyt voivat parhaimmillaan olla todella huomattavat.45Käytännön ongelmana on lääkkeen annostelu, sillä sitä pitäisi pistää intramuskulaarisesti päivittäin.

Jay Goldstein käyttää 5-10 yksikön päiväannosta jaettuna 1-2 annoskertaan.46Hänen mukaansa oksitosiinin vaikutukset ovat hyvin monimuotoisia ja se auttaa noin viidesosaa potilaille, joille muista hoidoista ei ole ollut apua. Se ei välttämättä helpota uupumusta, mutta kognitiiviset ongelmat ja fibromyalgiakivut helpottavat monilla potilailla selvästi, ja kadonnut seksuaalinen halukkuus voi palautua. Lisäksi oksitosiini estää toleranssin muodostumista opiaateille.

Oksitosiinia käytetään synnytyksen käynnistämiseen, joten sitä ei luonnollisestikaan saa koskaan antaa raskaana oleville naisille. Sillä on myös vasopressiinin kaltaisia antidiureettisia vaikutuksia, jotka voivat olla edullisia CFS:n hoidossa, mutta pitkäkestoinen hoito voi aiheuttaa turvotusta ja elektrolyyttitasapainon häiriöitä. Oksitosiini voi myös laskea verenpainetta ja aiheuttaa sydämen rytmihäiriöitä. Käytettäessä sitä sydänsairauksista kärsiville potilaille pitää noudattaa erityistä varovaisuutta. Suurin ongelma on kuitenkin annostelumenetelmä ja kallis hinta.

dehydroepiandrosteroni (DHEA)

Dehydroepiandrosteroni eli DHEA on luonnollinen steroidihormoni, joka on mm. testosteronin ja estrogeenin esiaste. Sitä on kehossa enemmän kuin mitään muuta hormonia. Monissa maissa DHEA:ta käytetään paljonkin eri sairauksien hoitoon, mutta Suomessa harvoin, lähinnä vaihdevuosihoidoissa.

DHEA ei vaikuta vain sukupuolihormonien määrään, vaan sillä on ilmeisesti myös anti-inflammatorista ja immunomodulatorista vaikutusta. Sitä on käytetty mm. SLE:n hoidossa ilman merkittäviä haittavaikutuksia.47Sillä on monia vaikutuksia keskushermostossa, jossa se näyttää toimivan neuroprotektiivisesti.48DHEA voi myös pienentää osteoporoosin riskiä, mikä on tärkeää CFS:ää sairastaville.49

Tutkimustulokset CFS:n ja DHEA:n yhteydestä ovat olleet ristiriitaisia. Joidenkin tutkimusten mukaan hormonia erittyy liian vähän50, 51, toisten mukaan taas liikaa.52Joka tapauksessa DHEA:ta on käytetty CFS:n hoidossa varsin yleisesti, mutta hoitoa ei pitäisi aloittaa ennen kuin DHEAS:n pitoisuus veressä on ensin mitattu ja todettu alhaiseksi. Andrew J. Wright suosittelee naisille 10 mg kahdesti päivässä ja miehille 25 mg kahdesti päivässä.53Hänen mukaansa huomattavaa konversiota sukupuolihormoneiksi ei tapahdu alle 50 mg päiväannoksella.

Sivuvaikutuksia ei yleensä esiinny pienillä annoksilla, mutta suurempien, yli 50 mg annosten pitkäaikainen käyttö voi aiheuttaa aknea, sydämen rytmihäiriöitä, painonnousua, kuukautisongelmia, hiustenlähtöä, hirsutismia, insuliiniresistanssia, muita rasva-arvojen muutoksia sekä mahdollisesti lisätä rinta-, munasarja- ja eturauhassyövän riskiä. Pienemmätkin annokset voivat laskea HDL:n eli hyvän kolesterolin määrää.

somatropiini (Humatrope)

Somatropiini on synteettinen muoto ihmisen kasvuhormonista. Sitä on käytetty lyhytkasvuisuuden lisäksi myös esimerkiksi AIDS:iin liittyvän kakeksian hoidossa sekä myös CFS:n hoitoon.54Useiden tutkimusten perusteella CFS-potilailla näyttäisi olevan poikkeavuuksia kasvuhormonin erityksessä.55, 56Lääkäri Levinen mukaan kasvuhormonin käyttö voi parantaa CFS-potilaan unenlaatua, jos siitä on elimistössä vajausta.57

Paul Cheney puolestaan uskoo, että CFS.ään liittyvä kasvuhormonin vajaus heikentää paitsi unen laatua, myös maksan toimintaa.58Hän käyttää hyvin pientä 0,1-1 mg annosta kerran viikossa. Eräässä tutkimuksessa kasvuhormonia annettiin 20 CFS-potilaalle ja vaikka potilaiden elämänlaatu ei merkittävästi parantunut, neljä potilaista palasi töihin pitkän sairasloman jälkeen.59Kasvuhormonin eritystä voi lisätä myös mm. pyridostigmiinillä.60

Kasvuhormonihoitoon liittyviä sivuvaikutuksia on todennäköisesti liioiteltu, sillä tutkimusten perusteella ne eivät yleensä ole merkittäviä. Turvotusta, lihas- ja nivelkipuja ja raajojen pistelyä voi esiintyä. Eräässä tutkimuksessa jossa fibromyalgiaa hoidettiin kasvuhormonilla potilailla ei esiintynyt muita sivuvaikutuksia kuin karpaalitunnelisyndroomaa.61Kasvuhormonin käyttöä rajoittaa kuitenkin tähtitieteellinen hinta.

Biologiset immunosuppressantit

Monoklonaalisia vasta-aineita käytetään yleensä autoimmuunisairauksien, muiden tulehduksellisten sairauksien sekä joidenkin syöpien hoitoon. Vielä ei ole kehitetty CFS:lle spesifistä lääkitystä, mutta kenties tulevaisuudessa nähdään jokin CFS:ään tarkoitettu täsmälääke tässäkin lääkeryhmässä.

Monia nykyisistäkin monoklonaalisista vasta-aineista on käytetty myös CFS:n hoitoon, sillä myös CFS:ssä tulehdussytokiinit saattavat aiheuttaa ainakin osan oireista. Useiden tutkimusten mukaan ainakin osalla CFS-potilaista on veressä tavallista suurempia määriä esimerkiksi TNF-alfaa tai muita inflammatorisia sytokiinejä.62, 63, 64

Suurimmat ongelmat lääkkeissä ovat hankala antotapa ja kallis hinta. Kela on todennäköisesti haluton korvaamaan lääkitystä muihin kuin niiden virallisiin indikaatioihin (reumasairaudet, Crohnin tauti yms). Lisäksi lääkkeiden immuunijärjestelmää suppressoiva vaikutus saattaa aiheuttaa ongelmia potilailla, joiden vastustuskyky toimii jo valmiiksi puutteellisesti.

Toisaalta on näyttöä siitä, että ainakin osalla CFS-potilaista immuunijärjestelmä toimii ylikierroksilla. Jos potilaalla kuitenkin vaikuttaa olevan krooninen bakteeri- tai virusinfektio, on monoklonaalisten vasta-aineiden käyttöä harkittava tarkkaan.

etanersepti (Enbrel)

Etanersepti vaikuttaa anti-inflammatorisesti estämällä TNF:n sitoutumista solun pintareseptoreihin. Se on lähinnä reumalääke, mutta sitä on käytetty myös muunlaisten tulehdustilojen hoitoon.65Etanerseptia on kokeiltu menestyksellisesti myös uniapneaan liittyvän päiväaikaisen uneliaisuuden hoidossa.66Minnesotan yliopistossa tehdyssä pienessä tutkimuksessa etanerseptiä annettiin kuudelle CFS-potilaalle kahdeksan viikon ajan.67Uupumus, lihaskivut, päänsärky ja imusolmukkeiden arkuus helpottivat testiryhmässä selvästi ja liikunnan sietokyky parani.

Etanerseptiä joudutaan antamaan suhteellisen usein, annoksesta riippuen kerran tai kahdesti viikossa. Lääkettä ei kuitenkaan tarvitse antaa sairaalassa, vaan potilas voi itse annostella sen pistoksena ihon alle. Hoito voi aiheuttaa infektioita, jotka voivat olla vakaviakin.

infklisimabi (Remicade)

Infliksimabi on sytokiini TNF-alfaan kohdistettu vasta-aine, jota on kokeiltu onnistuneesti moniin erilaisiin vaivoihin haavaisesta paksusuolentulehduksesta välilevypullistumaan. Infliksimabista CFS:n hoidossa ei ole vielä tehty tutkimusta, mutta Jonathan Kerr on aikeissa tehdä sellaisen, kunhan rahoitus järjestyy.68Lääkäri Andrew J. Wright ehdotti infliksimabia CFS-hoidoksi jo vuonna 2002.69

Infliksimabia annetaan tiputuksessa sairaalassa aluksi parin viikon, jatkossa yleensä kahdeksan viikon välein. Antotapa ei siis ole kaikkein helpoin, mutta toisaalta lääkettä ei tarvitse annostella kovin usein. Infliksimabi ei yleensä aiheuta merkittäviä sivuvaikutuksia, mutta tiputuksen aikana voi ilmaantua flunssankaltaisia oireita ja hoitojen välillä harvinaisissa tapauksissa lähinnä allergiatyyppistä oireilua. Infliksimabi voi myös lisätä riskiä sairastua lymfoomaan.

omalitsumabi (Xolair)

Omalitsumabi on astman ja allergioiden hoidossa käytetty monoklonaalinen vasta-aine, joka sitoutuu immunoglobuliini E:hen. Siitä on ollut apua joillekin CFS:ää sairastaville, mutta tästä on toistaiseksi vasta anekdotaalista näyttöä.70Todennäköisesti omalitsumabia kannattaa määrätä vain niille potilaille, joilla on korkeat IgE-arvot.

Sivuvaikutuksia ei yleensä esiinny, mutta omalitsumabi saattaa myös lisätä syöpäriskiä ja riskiä sairastua joihinkin muihin sairauksiin. Kyseessä on erittäin kallis hoito, vaikka lääkettä annostellaan vain 2-4 viikon välein.

anakinra (Kineret)

Anakinra on interleukiini1-reseptorin antagonisti ja siten vaikutukseltaan anti-inflammatorinen. Sitä käytetään reumatautien hoidossa. Koska tulehdussytokiinit saattavat olla CFS:n oireiden takana, anakinraa on esitetty myös mahdolliseksi hoidoksi CFS:ään.71Lääke annostellaan pistoksen ihon alle päivittäin. Sitä ei suositella käytettäväksi, jos potilaalla on krooninen infektio, mikä on CFS:ää hoidettaessa mahdollista.

Pistoskohdassa esiintyy usein erilaisia reaktioita ja muunkinlaiset iho-oireet ovat mahdollisia. Mahdollisen neutropenian vuoksi suositellaan verenkuvan säännöllistä seurantaa. Infektioriski kasvaa hieman ja on mahdollista, että myös syöpäriski kasvaa, mutta tästä ei ole näyttöä. Lisäksi voi esiintyä päänsärkyä. Yleisesti ottaen sivuvaikutuksia on kuitenkin vähän. Eläviä taudinaiheuttajia sisältäviä rokotteita ei saa antaa hoidon aikana.

Muut immunomodulaattorit

immunoglobuliini (Venogamma)

CFS:ään saattaa liittyä immunoglobuliinien tai niiden alaluokkien puutostiloja. Hoidoksi on kokeiltu suonensisäistä tai lihakseen annettavaa immunoglobuliinia useissa eri tutkimuksissa 80-luvulta alkaen vaihtelevin tuloksin. Suoneen annettava IgG on ilmeisesti tehokkaampi hoito kuin lihakseen pistettävä, mutta annoksen pitää olla suhteellisen suuri. Sitä annetaan noin kuukauden välein.

Monet potilaat hyötyvät immunoglobuliinihoidosta, vaikka puutosta ei todettaisikaan, ilmeisesti IVIG:n anti-inflammatorisen tai antiviraalisen vaikutuksen ansiosta. Immunoglobuliinia on käytetty myös Suomessa HYKSin infektiosairauksien klinikalla. Jotkut lääkärit ovat sitä mieltä, että gammaglobuliini on jopa tehokkain hoito CFS:ään.72Vaikutus saattaa kuitenkin heiketä ajan myötä.73

49 CFS-potilaalla tehdyssä australialaisessa kaksoissokkotutkimuksessa IVIG:tä saaneet potilaat tulivat huomattavasti useammin parempaan kuntoon kuin plaseboa saaneet verrokit.74Toisessa australialaistutkimuksessa edut olivat huomattavat ja jopa 75% hoidetuista potilaista pystyi palaamaan täysipäiväisesti töihin tai opintoihin.75

Eräässä tutkimuksessa muutamia parvovirus B19:n aiheuttamia CFS-tapauksia saatiin remissioon IVIG-pulssilla.76Charles Lapp käyttää immunoglobuliinia kaikkein sairaimmilla potilaillaan, jos mikään muu hoito ei ole tehonnut.77

Immunoglobuliinihoitoon voi liittyä monia erilaisia sivuvaikutuksia. Potilaita tuleekin aina tarkkailla hoidon aikana ja jonkin aikaa sen jälkeen. Hoidettavilla voi toisinaan esiintyä päänsärkyä, kuumetta, pahoinvointia, nivelkipuja ja verenpaineen laskua. CFS-potilailla hoito on kuitenkin ollut yleensä hyvin siedettyä ja on harvinaista, että potilas keskeyttää hoidon sivuvaikutusten takia.

Eläviä viruksia sisältävien rokotteiden teho heikkenee jopa kuukausiksi. Diureetteja ei saa käyttää hoidon aikana. Immunoglobuliinihoitoa voidaan antaa ainoastaan sairaaloissa, joten siihen liittyy paljon kuluja, jotka koituvat yhteiskunnan maksattevaksi. Hyödyt voivat kuitenkin joissain tapauksissa olla huomattavia.

desmopressiini (Minirin)

Desmopressiini vastaa kehon antidiureettista hormonia. Moni CFS-potilas kärsii nokturiasta ja polyuriasta, joihin desmopressiinistä voi olla huomattavaa apua. On näyttöä siitä, että CFS-potilailla antidiureettisen hormonin eritys on liian alhaista ja vaihtelee runsaasti.78

Desmopressiinillä on myös kognitiivisia ongelmia helpottavaa vaikutusta.79Lääkkeen soveltuvuudesta CFS-hoidoksi on yksi alustava tutkimuskin.80Desmopressiiniä suosittelee tähän tarkoitukseen myös lääkäri Andrew J. Wright.81

Useilla lääkkeillä (erityisesti psyykenlääkkeillä) on yhteisvaikutuksia desmopressiinin kanssa, mutta yleensä ongelman voi ratkaista pienentämällä desmopressiinin annostusta. Sivuvaikutuksina voi esiintyä päänsärkyä, vatsavaivoja ja nenän tukkoisuutta. Jos nesteiden nauttimista ei rajoiteta hoidon aikana, voi seurauksena olla nesteretentio ja hyponatremia.

interferoni alfa-2a (Roferon-A)
interferoni alfa-2b (Introna)
interferoni beeta-1a (Rebif)
interferoni beeta-1b (Betaferon)
interferoni gamma-1b (Imukin)

CFS:n ja interferonien suhteesta on hyvin ristiriitaisia näkemyksiä ja tutkimustuloksia. Interferoni on looginen valinta CFS:n hoidoksi, jos oletetaan, että kyseessä on krooninen virusinfektio. Toisaalta jotkut lääkärit ovat sitä mieltä, että CFS:n oireet tai osa niistä saattavat johtua kroonisesta (alfa- ja/tai gamma)interferonin liikatuotannosta, sillä CFS:n oireet muistuttavat hyvin paljon interferonihoidon sivuvaikutuksia.82, 83

Joidenkin tutkimusten mukaan CFS-potilaiden CD4-tyyppiset T-solut kuitenkin tuottavat normaalia vähemmän gammainterferonia84, 85, toisaalla tuotanto taas havaittiin liialliseksi.86Sekä alfa-, beeta- että gammainterferonia on kokeiltu CFS:n hoidossa vaihtelevin tuloksin.

Eräiden CFS-asiantuntijoiden mukaan alfainteferoni saattaa antaa potilaille lisää voimia.87Mm. Jay Goldstein suosittelee sitä. Alfainterferonin käytöstä CFS:n hoidossa on tehty kaksi kaksoissokkotutkimusta. Toisessa saatiin huomattavia tuloksia noin kolmanneksella potilaista88, toisessa potilaat hyötyivät hoidosta vain, jos heillä oli ongelmia NK-solujen toiminnassa.89

Alfa- ja gammainterferonin yhdistelmää on ehdotettu CFS:ään mahdollisesti liittyvän kroonisen enterovirusinfektion hoitoon.90Myös beetainterferonilla vaikuttaa olevan antiviraalista vaikutusta. CFS:ssä usein esiintyvän HHV-6:n on todettu reagoivan erityisen hyvin beetainterferoniin.91Lisäksi beetainterferonista voi olla apua veriaivoesteen lisääntyneeseen läpäisevyyteen.92

Interferonihoitoannetaan pistoksena lihakseen tai ihon alle, yleensä kerran tai muutamia kertoja viikossa. Hoitoon liittyy paljon sivuvaikutuksia. Hoito on yleensä kontraindisoitu potilailla, joilla on epilepsia, vaikea psykiatrinen sairaus, vakava sydänsairaus tai vaikeita maksa- tai munuaisongelmia. Interferonia ei suositella käytettäväksi yhdessä muiden immunomodulaattorien kanssa, kortikosteroideja lukuunottamatta. Ne voivat vaikuttaa maksan sytokromi P450 –järjestelmään, mutta tämän kliinistä merkitystä ei tiedetä.

Yleisimpiä sivuvaikutuksia ovat pistoskohdan paikalliset oireet, lihas- ja nivelsäryt, flunssankaltaiset oireet, vatsavaivat ja yleinen huonovointisuus. Neurologisia oireita sekä iho- ja sydänoireita voi esiintyä. Interferonit voivat joskus aiheuttaa autoimmuunisairauden tai pahentaa olemassaolevaa autoimmuunisairautta. Hoito saattaa toisinaan aiheuttaa vakavia psykiatrisia haittavaikutuksia, kuten vaikean masennuksen, vaikkei potilaalla olisi aiemmin ollut psykiatrisia ongelmia. Kaikki interferonit ovat myös erittäin kalliita.

naltreksoni (ReVia)

Naltreksoni on opioidiantagonisti, joka tunnetaan Suomessa ainoastaan päihdevieroitukseen käytettynä lääkkeenä. Pieninä 2-5 mg annoksina (ns. LDN eli low dose naltrexone) sitä voidaan käyttää immunomodulaattorina. Hyviä, jopa erinomaisia tuloksia on saatu mm. MS-taudin93, 94Crohnin taudin95, AIDSin ja monien muiden sairauksien hoidossa.96LDN:ää on kokeiltu jopa syövän hoitoon.97

CFS:n hoidossa LDN:ää on käytetty ainakin 90-luvun alusta asti. Eräässä pienessä tutkimuksessa kuusi kymmenestä CFS-potilaasta sai LDN:stä apua kognitiivisiin vaikeuksiinsa eikä mitään merkittäviä sivuvaikutuksia raportoitu.98Toisinaan edut tulevat esiin muutamassa päivässä, joskus siihen voi mennä kuukausia. Lääke tulee ottaa iltaisin juuri ennen nukkumaan menoa.

Naltreksonia on saatavilla vain tähän käyttötarkoitukseen aivan liian suurina 50 mg tabletteina. Joillekin potilaille on määrätty näitä tabletteja ja annettu heidän tehtäväkseen jakaa ne kymmeneen osaan, mikä on tietysti hankalaa ja aivan turhaa, sillä apteekit voivat valmistaa naltreksonia riittävän pieniksi kerta-annoksiksi. On epäilty, ettei kapselien täyteaineena saisi käyttää kalsiumkarbonaattia, sillä tämä voi häiritä hoidon edellyttämää nopeaa imeytymistä.

Normaaliannoksilla naltreksonilla on melko paljon sivuvaikutuksia, mutta LDN-hoidossa annokset ovat alle kymmenesosan normaalista ja siten sivuvaikutuksia on häviävän vähän. Hoidon alussa voi esiintyä unihäiriöitä ja häiritseviä unia, mutta tämän jälkeen unenlaatu yleensä paranee aiemmasta.

Naltreksonia ei luonnollisestikaan voi käyttää yhdessä narkoottisten kipulääkkeiden kanssa, mutta muuten sillä ei ole yhteisvaikutuksia muiden lääkkeiden kanssa. Se ei kuitenkaan todennäköisesti ole tehokasta käytettynä yhdessä immunosuppressiivisten hoitojen kanssa. On mahdollista, että protonipumpun salpaajat ja muut imeytymistä hidastavat lääkkeet voivat vaikuttaa hoidon tehoon. Pienen annoksen takia hoidon hinta on myös varsin edullinen.

Lähteet

1Zarkovic M, Pavlovic M, Pokrajac-Simeunovic A. [Disorder of adrenal gland function in chronic fatigue syndrome]. Srp Arh Celok Lek. 2003 Sep-Oct;131(9-10):370-4.

2Segal TY, Hindmarsh PC, Viner RM. Disturbed adrenal function in adolescents with chronic fatigue syndrome. J Pediatr Endocrinol Metab. 2005 Mar;18(3):295-301.

3Di Giorgio A, Hudson M, Jerjes W ym. 24-hour pituitary and adrenal hormone profiles in chronic fatigue syndrome. Psychosom Med. 2005 May-Jun;67(3):433-40.

4Scott LV, Teh J, Reznek R ym. Small adrenal glands in chronic fatigue syndrome: a preliminary computer tomography study. Psychoneuroendocrinology. 1999 Oct;24(7):759-68.

5Cleare AJ, Miell J, Heap E ym. Hypothalamo-pituitary-adrenal axis dysfunction in chronic fatigue syndrome, and the effects of low-dose hydrocortisone therapy. J Clin Endocrinol Metab. 2001 Aug;86(8):3545-54.

6Cleare AJ, Heap E, Malhi GS ym. Low-dose hydrocortisone for chronic fatigue syndrome: a randomised crossover trial. Lancet. 1999;353(9151):455-458.

7McKenzie R, O'Fallon A, Dale J ym. Low-dose hydrocortisone for treatment of chronic fatigue syndrome: a randomized controlled trial. JAMA. 1998;280(12):1061-1066.

8Verrillo Erica F, Gellman Lauren M. Chronic Fatigue Syndrome: A Treatment Guide. 1997. s. 185.

11Bou-Holaigah I, Rowe PC, Kan J. The relationship between neurally mediated hypotension and the chronic fatigue syndrome. JAMA. 1995 Sep 27;274(12):961-7.

14Verrillo Erica F, Gellman Lauren M. Chronic Fatigue Syndrome: A Treatment Guide. 1997. s. 179-180.

16The Florence Nightingale Disease (FND): A Multisystem Experiment of Nature: A 50 Patient Five Year Analysis. Kirjassa: Hyde B, (toim.) The Clinical and Scientific Basis of Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome. s. 641-653.

17 Neeck G, Crofford LJ. Neuroendocrine perturbations in fibromyalgia and chronic fatigue syndrome. Rheum Dis Clin North Am. 2000 Nov;26(4):989-1002.

18Skinner GR, Holmes D, Ahmad A ym. Clinical response to thyroxine sodium in clinically hypothyroid but biochemically euthyroid patients. J Nutr Environ Med 2000;10:115-24.

19 Lowe JC, Garrison RL, Reichman AJ ym. Effectiveness and safety of T3 (triiodothyronine) therapy for euthyroid fibromyalgia: a double-blind placebo-controlled response-driven crossover study. Clin Bull Myofascial Ther. 1997;2:(2/3):31-58.

20 Garrison RL, Breeding PC. A metabolic basis for fibromyalgia and its related disorders: the possible role of resistance to thyroid hormone. Med Hypotheses. 2003 Aug;61(2):182-9.

23Smits MG, Van Rooy R, Nagtegaal JE. Influence of melatonin on quality of life in patients with chronic fatigue and late melatonin onset. J Chronic Fatigue Syndrome. 2002;10(3/4):25-32.

24van Heukelom RO, Prins JB, Smits MG ym. Influence of melatonin on fatigue severity in patients with chronic fatigue syndrome and late melatonin secretion. Eur J Neurol. 2006 Jan;13(1):55-60.

26Maestroni GJ. The immunotherapeutic potential of melatonin. Expert Opin Investig Drugs. 2001 Mar;10(3):467-76.

27Valcavi R, Zini M, Maestroni GJ ym. Melatonin stimulates growth hormone secretion through pathways other than the growth hormone-releasing hormone. Clin Endocrinol (Oxf). 1993 Aug;39(2):193-9.

28Fauteck J, Schmidt H, Lerchl A ym. Melatonin in epilepsy: first results of replacement therapy and first clinical results. Biol Signals Recept. 1999 Jan-Apr;8(1-2):105-10.

29Peres MF, Masruha MR, Zukerman E ym. Potential therapeutic use of melatonin in migraine and other headache disorders. Expert Opin Investig Drugs. 2006 Apr;15(4):367-75.

30 Saha L, Malhotra S, Rana S ym. A preliminary study of melatonin in irritable bowel syndrome. J Clin Gastroenterol. 2007 Jan;41(1):29-32.

31Maestroni GJ, Cardinali DP, Esquifino AI ym. Does melatonin play a disease-promoting role in rheumatoid arthritis? J Neuroimmunol. 2005 Jan;158(1-2):106-11.

32Harlow BL, Signorello LB, Hall JE ym. Reproductive correlates of chronic fatigue syndrome. Am J Med. 1998 Sep 28;105(3A):94S-99S.

36Panay N, Studd JW. The psychotherapeutic effects of estrogens. Gynecol Endocrinol. 1998 Oct;12(5):353-65.

37Joffe H, Hall JE, Gruber S ym. Estrogen therapy selectively enhances prefrontal cognitive processes: a randomized, double-blind, placebo-controlled study with functional magnetic resonance imaging in perimenopausal and recently postmenopausal women. Menopause. 2006 May-Jun;13(3):411-22.

38Stillman MJ. Testosterone replacement therapy for treatment refractory cluster headache. Headache. 2006 Jun;46(6):925-33.

41Dessein PH, Shipton EA, Joffe BI ym. Hyposecretion of adrenal androgens and the relation of serum adrenal steroids, serotonin and insulin-like growth factor-1 to clinical features in women with fibromyalgia. Pain. 1999 Nov;83(2):313-9.

42Kodama M, Kodama T, Murakami M. The value of the dehydroepiandrosterone-annexed vitamin C infusion treatment in the clinical control of chronic fatigue syndrome (CFS). I. A Pilot study of the new vitamin C infusion treatment with a volunteer CFS patient. In Vivo. 1996 Nov-Dec;10(6):575-84.

43Verrillo Erica F, Gellman Lauren M. Chronic Fatigue Syndrome: A Treatment Guide. 1997. s. 190-191.

47Chang DM, Lan JL, Lin HY ym. Dehydroepiandrosterone treatment of women with mild-to-moderate systemic lupus erythematosus: a multicenter randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum. 2002 Nov;46(11):2924-7.

48Xie L, Sun HY, Gao J ym. [Functions and mechanisms of dehydroepiandrosterone in nervous system]. Sheng Li Ke Xue Jin Zhan. 2006 Oct;37(4):335-8.

49 Jankowski CM, Gozansky WS, Schwartz RS ym. Effects of dehydroepiandrosterone replacement therapy on bone mineral density in older adults: a randomized, controlled trial. J Clin Endocrinol Metab. 2006 Aug;91(8):2986-93.

50van Rensburg SJ, Potocnik FC, Kiss T ym. Serum concentrations of some metals and steroids in patients with chronic fatigue syndrome with reference to neurological and cognitive abnormalities. Brain Res Bull. 2001 May 15;55(2):319-25.

51Kuratsune H, Yamaguti K, Sawada M ym. Dehydroepiandrosterone sulfate deficiency in chronic fatigue syndrome. Int J Mol Med. 1998 Jan;1(1):143-6.

52 Cleare AJ, O'Keane V, Miell JP. Levels of DHEA and DHEAS and responses to CRH stimulation and hydrocortisone treatment in chronic fatigue syndrome. Psychoneuroendocrinology. 2004 Jul;29(6):724-32.

54 Berne Katrina. Running on Empty: The Complete Guide to Chronic Fatigue Syndrome. 1995. s. 182-183.

55 Allain TJ, Bearn JA, Coskeran P ym. Changes in growth hormone, insulin, insulinlike growth factors (IGFs), and IGF-binding protein-1 in chronic fatigue syndrome. Biol Psychiatry. 1997 Mar 1;41(5):567-73.

56 Berwaerts J, Moorkens G, Abs R. Secretion of growth hormone in patients with chronic fatigue syndrome. Growth Horm IGF Res. 1998 Apr;8 Suppl B:127-9.

59Moorkens G, Wynants H, Abs R. Effect of growth hormone treatment in patients with chronic fatigue syndrome: a preliminary study. Growth Horm IGF Res. 1998;8(suppl):B131- B133.

60Paiva ES, Deodhar A, Jones KD ym. Impaired growth hormone secretion in fibromyalgia patients: evidence for augmented hypothalamic somatostatin tone. Arthritis Rheum. 2002 May;46(5):1344-50.

61Bennett RM, Clark SC, Walczyk J. A Randomized, Double-Blind, Placebo- Controlled Study of Growth Hormone in the Treatment of Fibromyalgia. Am J Med. 1998 Mar;104(3):227-31.

62 Patarca R, Klimas NG, Lugtendorf S ym. Dysregulated expression of tumor necrosis factor in chronic fatigue syndrome: interrelations with cellular sources and patterns of soluble immune mediator expression. Clin Infect Dis. 1994 Jan;18 Suppl 1:S147-53.

63Moss RB, Mercandetti A, Vojdani A. TNF-alpha and chronic fatigue syndrome. J Clin Immunol. 1999 Sep;19(5):314-6.

64Gupta S, Aggarwal S, See D ym. Cytokine production by adherent and non-adherent mononuclear cells in chronic fatigue syndrome. J Psychiatr Res. 1997 Jan-Feb;31(1):149-56.

65 Genovese T, Mazzon E, Crisafulli C ym. Immunomodulatory effects of etanercept in an experimental model of spinal cord injury. J Pharmacol Exp Ther. 2006 Mar;316(3):1006-16.

66Vgontzas AN, Zoumakis E, Lin HM ym. Marked decrease in sleepiness in patients with sleep apnea by etanercept, a tumor necrosis factor-alpha antagonist. Clin Endocrinol Metab. 2004 Sep;89(9):4409-13.

68Kerr JR, Christian P, Hodgetts A ym. Current research priorities in chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis: disease mechanisms, a diagnostic test and specific treatments. J Clin Pathol. 2007 Feb;60(2):113-6.

71Hoseini SS, Gharibzadeh S. Anakinra: a potential treatment for chronic fatigue syndrome. Medical Hypotheses, 2006, 67, 1, 196-197. (Letter.)

72Verrillo Erica F, Gellman Lauren M. Chronic Fatigue Syndrome: A Treatment Guide. 1997. s. 180-183.

73 Berne Katrina. Running on Empty: The Complete Guide to Chronic Fatigue Syndrome. 1995. s. 182.

74 Lloyd A, Hickie I, Wakefield D ym. A double-blind, placebo-controlled trial of intravenous immunoglobulin therapy in patients with chronic fatigue syndrome. Am J Med. 1990 Nov;89(5):561-8.

76Kerr JR, Cunniffe VS, Kelleher P ym. Successful Intravenous Immunoglobulin Therapy in 3 Cases of Parvovirus B19Associated Chronic Fatigue Syndrome. Clin Infect Dis. 2003 May 1;36(9):e100-6.

79 Berne Katrina. Running on Empty: The Complete Guide to Chronic Fatigue Syndrome. 1995. s. 194.

80 Scott LV, Medbak S, Dinan TG. Desmopressin augments pituitary-adrenal responsivity to corticotropin-releasing hormone in subjects with chronic fatigue syndrome and in healthy volunteers. Biol Psychiatry. 1999;45(11):1447-1454.

82Holmes MJ. A Retroviral Aetiology for CFS? Kirjassa: Hyde B, (toim.) The Clinical and Scientific Basis of Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome. s. 319-323.

83 Mowbray JF. Evidence of Chronic Enterovirus Infections in M.E. Kirjassa: Hyde B, (toim.) The Clinical and Scientific Basis of Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome. s. 304-309

84Visser J, Blauw B, Hinloopen B ym. CD4 T lymphocytes from patients with chronic fatigue syndrome have decreased interferon-gamma production and increased sensitivity to dexamethasone. J Infect Dis. 1998 Feb;177(2):451-4.

85Klimas NG, Salvato FR, Morgan R ym. Immunologic abnormalities in chronic fatigue syndrome. J Clin Microbiol. 1990 Jun;28(6):1403-10.

86Rasmussen AK, Nielsen H, Andersen V ym. Chronic fatigue syndrome--a controlled cross sectional study. J Rheumatol. 1994 Aug;21(8):1527-31.

87 Berne Katrina. Running on Empty: The Complete Guide to Chronic Fatigue Syndrome. 1995. s. 198.

88Brook MG, Bannister BA, Weir WR. Interferon-alpha therapy for patients with chronic fatigue syndrome. J Infect Dis. 1993 Sep;168(3):791-2.

89 See DM, Tilles JG. Alpha-Interferon treatment of patients with chronic fatigue syndrome. Immunol Invest. 1996;25(1-2):153-164.

91Hong J, Tejada-Simon MV, Rivera VM ym. Anti-viral properties of interferon beta treatment in patients with multiple sclerosis. Mult Scler. 2002 May;8(3):237-42.

92Kraus J, Oschmann P. The impact of interferon-beta treatment on the blood-brain barrier. Drug Discov Today. 2006 Aug;11(15-16):755-62.

93Agrawal YP. Low dose naltrexone therapy in multiple sclerosis. Med Hypotheses. 2005;64(4):721-4.

95Smith JP, Stock H, Bingaman S ym. Low-Dose Naltrexone Therapy Improves Active Crohn's Disease. Am J Gastroenterol. 2007 Apr;102(4):820-8.

97Berkson BM, Rubin DM, Berkson AJ. The long-term survival of a patient with pancreatic cancer with metastases to the liver after treatment with the intravenous alpha-lipoic acid/low-dose naltrexone protocol. Integr Cancer Ther. 2006 Mar;5(1):83-9.

98 Verrillo Erica F, Gellman Lauren M. Chronic Fatigue Syndrome: A Treatment Guide. 1997. s.188-189.