Myofaskiaaliset triggerpisteet

Myofaskiaaliset triggerpisteet (joskus lyhennettynä TrP tai MTP, tunnetaan myös nimellä MPS eli myofaskiaalinen kipuoireyhtymä tai CMP eli chronic myofascial pain) ovat ärtyneitä kohtia lihaksissa, jotka johtuvat paikallisesta iskemiasta eli hapenpuutteesta. Syynä kipuun on ilmeisesti liiallinen asetyylikoliinin ja muiden tulehdusta vapautuminen lihaksen päätylevystä. Triggerpiste tuntuu painaessa kivuliaalta ja sen painaminen tyypillisesti laukaisee/pahentaa referoitua kipua tai muita triggerpisteen aiheuttamia oireita. Triggerpiste voi olla aktiivinen (aiheuttaa aktiivisesti kipua ja/tai muita oireita) tai latentti (aiheuttaa vain heikentynyttä liikkuvuutta ja on kipeä painettaessa).

Triggerpisteet voivat aiheuttaa paikallista kipua, mutta niiden erikoispiirteitä ovat kyky aiheuttaa kipua, joskus tunnottomuutta, kihelmöintiä tai muita tuntemuksia, myös vartalon muissa osissa, varsin kaukanakin itse triggerpisteestä. Kivun siirtyminen tapahtuu kuitenkin tietyn "kaavan" mukaan (esimerkiksi jokin piste voi aiheuttaa kipua pakarassa ja reiden sivulla ja tunnottomuutta reiden sisäpinnalla, ei kuitenkaan välttämättä kaikissa näissä samaan aikaan tai edes samalla ihmisellä), vaikka jonkin verran yksilöllistä vaihtelua siinä voi ollakin, ei siis satunnaisesti.

Mielenkiintoista on se, että tämän kivun siirtymisen on todettu seuraavan akupunktion "meridiaaneja", vaikka syytä kivun siirtymiseen ei täysin tunnetakaan. Todennäköisesti välittyminen tapahtuu ainakin osin keskushermoston kautta - mistään energiavirtauksista tai muusta ei siis ole kyse. Jotkut hierojat kutsuvat triggerpisteitä akupisteiksi, mutta kaikki akupisteet (esimerkiksi korvissa olevat) eivät ole triggerpisteitä.

Vaikka akupunktion tehosta eri sairauksien hoidossa on ristiriitaista näyttöä eivätkä kaikki usko sen tehoon lainkaan, triggerpisteet tai myofaskiaalinen kipu eivät ole kiistanalaisia käsitteitä tai "uskon asioita". Ne tuntuvat usein pieninä kovina jyväsinä tai pahkuroina lihaksessa (ammattilainen kuten hieroja havaitsee ne selvästi paremmin). Ne voidaan myös havaita tietyillä kuvantamis- ja muilla tutkimuksilla sekä histologisesti (biopsiasta). Runsas triggerpisteiden määrä saattaa myös nostaa laktaatti- eli maitohappoarvoja verikokeissa.

Kivun lisäksi triggerpisteet voivat aiheuttaa monenlaisia oireita heikentämällä verenkiertoa ja vaikuttamalla autonomiseen hermostoon. Monia näistä oireista ei voisi mitenkään uskoa lihaksien aiheuttamiksi, eivätkä lääkärit juuri koskaan tiedä mitään triggerpisteistä. Hammaslääkärit sekä hierojat, kiropraktikot, fysioterapeutit yms yleensä tuntevat käsitteen, mutta hekään eivät yleensä tiedä kuin niiden aiheuttamasta kivusta. Niinpä moni saa vääriä diagnooseja ja kärsii turhaan, kun vakavaksi epäilty vaiva onkin kokonaan tai osittain triggerpisteiden aiheuttamaa. Hoitamattomana triggerpisteiden aiheuttaat vaivat voivat kestää pahimmillaan vuosia tai vuosikymmeniä, mutta niiden hoito on suhteellisen yksinkertaista ja sitä voi onneksi yleensä tehdä itsekin.

Yhteys CFS:ään ja fibromyalgiaan

Triggerpisteet eivät ole pylkästään kroonisen väsymysoireyhtymän ongelma, vaan niitä esiintyy useimmilla ihmisillä (jos et usko sinulla olevan niitä, mieti oletko koskaan meinannut kiljaista, kun hartioitasi tai selkääsi on hierottu ja hieroja on osunut aivan mielettömän kipeään kohtaan) ja ne todennäköisesti aiheuttavat osan kivuista lähes kaikissa kroonisissa kivuissa. CFS:ssä ne ovat kuitenkin todennäköisesti normaalia yleisempiä, koska niitä pahentavia tekijöitä on keskimääräistä enemmän. Niiden aiheuttamia oireita voi olla vaikea erottaa sairauden muilla mekanismeilla aiheuttamista oireista.

Triggerpisteet eivät myöskään ole sama asia kuin fibromyalgian kipupisteet, vaikka fibromyalgiaa sairastavilla on yleensä myös triggerpisteitä. Sekavaksi asian tekee se, että aikoinaan sekä fibromyalgia että myofaskiaalinen kipu on tunnettu nimellä "fibrosiitti" (nykyään tätä termiä ei käytetä enää mistään sairaudesta). Fibropisteet eroavat triggerpisteistä mm. seuraavilla tavoilla:

  • Fibromyalgian kipupisteet sijaitsevat yleensä lihasten kiinnityskohdissa, triggerpisteet taas aina lihassäikeen keskellä (eli yleensä lihaksen keskellä pituussuunnassa - poikkeuksiakin tosin on).
  • Fibromyalgiapisteet eivät referoi kipua painettaessa tai muuten eivätkä tiettävästi aiheuta muita oireita kuin kipua (vaikka fibromyalgiassa voikin toki olla erinäisiä oireita).
  • Fibromyalgiapisteisiin ei auta paikallishoito kuten hieronta (erään tutkimuksen mukaan lidokaiinipistoksista saattaa tosin olla niihinkin apua).
  • Fibromyalgiapisteitä ei voi ulkopuolinen havaita, triggerpisteet voi (kts. ylempää).
  • Fibromyalgiapisteet ovat yleensä selvästi arempia kuin triggerpisteet ja kosketuskin saattaa tehdä kipeää.

Triggerpisteiden aiheuttamia oireita/tiloja

Joillekin ihmisille triggerpisteet aiheuttavat vain kipua, toisille sekä kipua että muita oireita, toisille pelkästään muita oireita. Usein jotkut triggerpisteet aiheuttavat pelkästään kipua, mutta yksittäinen piste saattaa aiheuttaa myös muita oireita.

  • lihaskivut
  • nivelkivut
  • kivut muissa paikoissa (esim. silmät, hampaat, korvat, sukuelimet)
  • lihasjäykkyys, rajoittunut liikkuvuus
  • pannikuloosi eli selluliitti
  • dermatografia (ihoon jää nokkosihottumaa muistuttavaa jälkeä kosketuksesta)
  • näön sumentuminen ja muut näköhäiriöt
  • nenän tukkoisuus ja vuotaminen
  • vuotavat, punoittavat silmät
  • hengitysvaikeudet, yskä
  • levottomat jalat (RLS)
  • tinnitus
  • heikentynyt kuulo
  • lihasheikkous
  • lihasten surkastuminen
  • nielemisvaikeudet
  • huimaus
  • kylmät raajat/huono ääreisverenkierto
  • puutuminen, kihelmöinti ja muut parestesiat (epänormaalit tuntemukset)
  • (krooninen) päänsärky (kaikki tyypit - migreeni, jännityspäänsärky, klusteripäänsärky ja muut)
  • pahoinvointi ja oksentelu
  • virtsanpidätysvaikeudet ja inkontinenssi, tihentynyt virtsaamistarve, kipu virtsatessa
  • ruoansulatusvaivat: ummetus, ripuli, ilmavaivat, vatsakipu, närästys, gastropareesi
  • seksuaaliset vaivat: erektiovaikeudet, kipu yhdynnän aikana tai jälkeen (molemmilla sukupuolilla)
  • huono ryhti
  • raajojen turvotus
  • niskan retkahdusvamma (whiplash)
  • iskias/piriformisoireyhtymä
  • rintakehän yläaukeaman oireyhtymä (thoracic outlet syndrome)
  • tenniskyynärpää
  • jäätynyt olkapää

Kuten huomataan, monet näistä oireista muistuttavat CFS:n oireita. Neurologisia oireita on usein vaikea erottaa triggerpisteiden aiheuttamista.

Huomioi, että luonnollisesti useimmilla näistä oireista voi olla muitakin syitä. Jotkut johtuvat lähes aina triggerpisteistä, toiset taas useimmiten muista syistä. Triggerpisteiden on myös epäilty voivan aiheuttaa sellaisia sairauksia kuin interstitiaali kystiitti ja lukihäiriö ja jopa ihon rasvoittumisen takana ja ne saattavat selittää ainakin suuren osan kasvukivuista ja vanhenemiseen liittyvistä kolotuksista.

Triggerpisteet voivat pahentaa seuraavia vaivoja tai niiden oireita:

  • astma ja allergiat
  • skolioosi
  • nivelrikko
  • dysmenorrea (kuukautiskivut)
  • selän degeneratiiviset muutokset
  • temporomandibulaarinen kipu (TMJ/TMD)
  • fibromyalgia
  • raskaudenaikaiset/jälkeiset häpyliitoskivut (SPD)
  • ärtynyt paksusuoli (IBS)
  • katkokävely
  • loukkaantumisen aiheuttamat vammat (nyrjähtämiset yms)
  • monet rasitusvammat kuten penikkatauti
  • käytännössä kaikki kipuoireyhtymät

Triggerpisteet voivat myös pahimmillaan johtaa nivel- tai jännemuutoksiin tai nivelten paikoiltaan pois menoon.

Mahdollisia vääriä diagnooseja

  • fibromyalgia
  • neuropaattinen kipu
  • nivelrikko
  • nivelpussintulehdus (bursiitti)
  • hammasongelmat
  • poskiontelontulehdus
  • selkärangan degeneratiiviset ongelmat
  • krooninen prostatiitti eli eturauhastulehdus
  • rannekanavaoireyhtymä (carpal tunnel syndrome)
  • umpisuolentulehdus
  • sappikivet, munuaiskivet
  • sydäninfarkti

Triggerpisteitä aiheuttavia, ylläpitäviä ja pahentavia tekijöitä

  • erilaiset sisäelinten sairaudet ja akuutit tilat (esim. sydäninfarkti tai umpisuolentulehdus)
  • tupakointi
  • hypoglykemia (alhainen verensokeri)
  • kasvuhormonin puutos
  • insuliiniresistanssi, metabolinen oireyhtymä ja diabetes
  • hypotyreoosi eli kilpirauhasen vajaatoiminta
  • yliliikkuvat nivelet
  • lisämunuaisen vajaatoiminta
  • huono lihaskunto, liikkumattomuus
  • huono työasento, huono ryhti ja huono ergonomia
  • toistuvat liikkeet (esim. työssä, urheilussa, salilla, käsitöissä, soitinharrastuksissa)
  • loukkaantumiset, kaatumiset, liukastumiset
  • leikkaukset ja jotkut muut toimenpiteet (esimerkiksi kivuliaat injektiot ja biopsiat)
  • painavien taakkojen nostaminen ja kantaminen
  • hammaslääkärikäynnit, erityisesti leuan pitäminen kauan auki
  • raskaus ja synnytys
  • kolinergiset lääkkeet ja lisäravinteet (mm. koliini, pyridostigmiini ja Alzheimer-lääkkeet)
  • jotkut muut lääkkeet: litium, kalsiusalpaajat, statiinit (kolesterolilääkkeitä), neuroleptit eli psykoosilääkkeet (Zyprexa, Seroquel, Risperdal jne)
  • voimakas ylipaino
  • anemia
  • kalsiumin, kaliumin tai magnesiumin puute
  • joidenkin B-vitamiinien puutos (B1, B6, B12, folaatti)
  • C-vitamiinin puutos
  • liiallinen kofeiinin käyttö
  • kihti
  • mitokondriosairaudet
  • kylmyys
  • heinänuha, astma ja kaikki hengitysvaikeuksia aiheuttavat sairaudet (yskä, COPD jne), rintakehähengitys
  • liika purukumin (tai muun) pureskelu
  • hampaiden narskutus eli bruksaus
  • purentaongelmat
  • viisaudenhampaiden puhkeaminen
  • trikotillomania eli pakonomainen tarve repiä hiuksia
  • tietyt geenivirheet
  • stressin/hermoilun aiheuttama lihasjännitys
  • Mortonin varvas, voimakas pituusero jaloissa ja jotkut muut anatomiset poikkeavuudet
  • korkokengät ja muut jaloille huonot kengät
  • paksun lompakon pitäminen takataskussa (perinteinen iskiaksen pahentaja)
  • huuliherpes

Kuten havaitaan, triggerpisteiden suhde moniin sairauksiin ja tiloihin on hyvin monimutkainen. Myofaskiaalinen kipu voidaan diagnosoida väärin fibromyalgiaksi, mutta fibromyalgiaa sairastava voi kärsiä myös triggerpisteistä. Astma ja allergiat voivat aiheuttaa triggerpisteitä, mutta toisaalta triggerpisteet voivat pahentaa astman ja allergioiden oireita. Jopa joka kolmannessa tapauksessa "rannekanavaoireyhtymä" voi olla yksinkertaisesti väärin diagnosoituja triggerpisteitä.

Hoidot

Myofaskiaalinen kipu on siitä ongelmallista, että perinteiset kivun hoidot eivät yleensä tehoa. Parasetamoli, tulehduskipulääkkeet ja kipugeelit ovat tyypillisesti tehottomia, vaikka saattavatkin helpottaa triggerpisteiden aiheuttamia päänsärkyjä. Lämpö- ja kylmähoidot tarjoavat yleensä vain väliaikaista apua, eivätkä auta itse ongelmaan.

Seuraavista hoidoista voi olla apua:

  • paikallinen voimakas hieronta tai painaminen
  • paikallispuuduteinjektiot
  • akupunktio/dry needling
  • lidokaiini tai muu paikallispuudute (laastarina tai voiteena)
  • kapsaisiini (erityisesti leikkaushaavoissa oleviin triggerpisteisiin)
  • triggerpisteiden ultraääni-, infrapuna- ja laserhoito
  • botuliinitoksiini- eli botox-injektiot (näyttö vähäistä ja ristiriitaista, lähinnä päänsäryssä)
  • "stretch and spray"
  • jotkut lihasrelaksantit (baklofeeni, titsanidiini)
  • dopaminergiset lääkkeet (Parkinson-lääkkeet) ja lisäravinteet (DL-fenyylialaniini, tyrosiini)
  • laventeli
  • neomysiini
  • diltiatseemi

Hieronta

Paras hoito triggerpisteisiin on paikallinen voimakas hieronta. Tämä soveltuu lähes kaikkien triggerpisteiden käsittelyyn. Joidenkin triggerpisteiden hieronta onnistuu ainoastaan suun tai muun kehon ontelon (kuten emätin tai peräaukko) kautta. Tärkeää on etsiä nimenomaan triggerpiste - kipeän alueen hierominen ei auta, jos kipu on referoitua eli peräisin muualta. Yhdessä lihaksessa voi olla useita triggerpisteitä ja viereisissä lihaksissa on usein lisää, joten on tärkeää löytää ne kaikki. Aikaisemmin suositeltiin triggerpisteiden yhtäjaksoista painamista lisääntyvällä paineen määrällä (iskeeminen kompressio), mutta aktiivinen hieronta voi olla vielä tehokkaampaa.

Triggerpisteitä voi hieroa paikasta riippuen käsillä, polvilla, kyynärpäillä (omilla tai toisen, paikasta riippuen). Tennispallo tai superpallo seinää (tai sänkyä) vasten on loistava apuväline, joka säästää voimia. Toinen hyvä apuväline on kipukoukku. Hieronnan pitää olla suhteellisen voimakasta. Valitettavasti hieronta voi olla erittäin kivuliastakin ja saattaa tilapäisesti laukaista tai pahentaa triggerpisteiden aiheuttamia oireita (esim. päänsärky). Huomaa, että käsittely voi aiheuttaa mustelmia (erityisesti esimerkiksi rinnan ja takamuksen alueella), jotka ovat vaarattomia, mutta voivat herättää epäilyksiä esimerkiksi perheväkivallasta.

Sopiva hieronta-aika on 30-60 sekuntia pistettä kohden. Käsittelyä pitäisi tehdä useita kertoja päivässä. Jotkut triggerpisteet helpottavat kokonaan jo yhden hoitokerran jälkeen, toiset voivat vaatia viikkojen käsittelyä. Välissä kannattaa pitää muutaman päivän taukoja, sillä triggerpisteet kipeytyvät myös käsittelystä ja voi olla vaikea tietää, onko paikallinen aristus triggerpisteen aristusta, vai hoidon aiheuttamaa aristusta, jonka helpotettua itse triggerpiste on kivuton tai ainakin vähemmän ärtynyt.

Pistokset

Triggerpisteiden hierontaa voidaan käyttää lähes kaikilla potilailla (poislukien tietyt sairaudet kuten Ehlers-Danlosin oireyhtymä ja selkärankareuma). Ellei hieronta ole mahdollista, seuraavaksi paras vaihtoehto on prokaiini-injektiot triggerpisteeseen. Tämä hoitomuoto on tunnettu 1940-luvulta asti ja tarjoaa usein avun jopa viikoiksi. Myös muita vastaavia paikallispuudutteita kuten lidokaiinia voidaan käyttää, mutta niillä voi olla enemmän haittoja. Paikallispuudutteita on käytetty myös voiteina ja laastareina, joita saa apteekista ilman reseptiä (mutta vain hyvin pieniä määriä ja huikeaan hintaan).

Triggerpisteinjektiot ei kuitenkaan ole hyvä hoito, jos triggerpisteitä on erittäin paljon, koska sitä ei voi käyttää loputtomia määriä. Silloin vaihtoehto on akupunktio tai lääkärin tai fysioterapeutin suorittama "dry needling". Se voi olla hyvin tehokasta, mutta aiheuttaa selvästi enemmän hoidon jälkeistä aristusta.

Triggerpisteisiin on kokeiltu myös ties minkälaisten aineiden ruiskuttelua, mm. steroidit (kortisoni), tulehduskipulääkkeet, alkoholi ja botuliinitoksiini eli botox. Pelkästä suolavedestäkin voi olla apua. Monissa tutkimuksissa ongelma on ollut se, ettei hoitoa ole verrattu mihinkään. Periaatteessa minkä tahansa aineen ruiskuttaminen voi auttaa (siinä missä kuivaneulauskin), mutta se ei tarkoita, että se olisi järkevää.

Jotkut lääkärit käyttävät edelleen steroideja, vaikka triggerpisteissä ei ole tulehdusta, eikä muutenkaan ole osoitettu, että steroidi-injektioista olisi tässä käytössä hyötyä. The Trigger Point Manual -kirjan kirjoittajien mukaan steroideja kannattaa käyttää vain, jos potilas kärsii normaalia voimakkaammasta injektion jälkeisestä aristuksesta - eikä silloinkaan koskaan pitkävaikutteisia steroideja. Botoxista puolestaan on hyvin ristiriitaisia tutkimustuloksia. 5-HT3-antagonistit kuten tropisetroni (pahoinvointilääkkeitä, joita on käytetty myös fibromyalgian ja CFS:n hoidossa) vaikuttavat samoin tehokkaalta hoidolta, mutta ovat erittäin kalliita, joten todennäköisesti niiden käyttö lidokaiinin sijasta ei ole järkevää.

TENS

TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation) on hoitomuoto, jossa ihon läpi johdetaan elektrodeilla (yleensä 4 kpl, joskus 8), ohut sähkövirta. Sillä voidaan hoitaa monenlaisia kipuja nivelreumasta hermokipuihin, mutta erityisen tehokas se on lihaskivuissa, sillä se voi rentouttaa lihaksia ja siten laukaista triggerpisteitä hyvinkin tehokkaasti (muiden kipujen kohdalla apu ei välttämättä kestä kuin sen ajan, mitä laitetta käytetään.

TENS-laitteita voi netistä tilata halvimmillaan noin 30 euron hintaan (tällaiset laitteet käyttävät pattereita, joten ei tarvitse pelätä, vaikka tilaisikin Made in China -laitteen), joten kovin kallis kokeilu tämä ei ole. Pienet laitteet ovat suunnilleen 90-luvun puolivälin matkapuhelimen kokoisia, mutta kevyempiä. Hyvä valinta ovat esimerkiksi TENScaren laitteet, jotka ovat hieman lelumaisia, mutta tehoa kyllä riittää. Ei kannata ostaa sellaista, joka on tarkoitettu synnytyskipujen lievitykseen (ellei tämä ole haluttu käyttötarkoitus). Kannattaa välttää laitteita, joissa on "nepparityyppinen" elektrodiliitäntä (esim. muuten varsin pätevä Sanitas), sillä näiden lisäelektrodit ovat selvästi kalliimpia ja pitkällä aikavälillä käyttö tulee kalliiksi. Kunnolliset elektrodit kestävät 30-50 käyttökertaa.

TENSin suurin ongelma on se, ettei sitä saa käyttää rintaan, kaulan etuosaan tai päänahkaan, jossa monella sijaitsevat pahimmat triggerpisteet. Jotkut (harvat) ihmiset kokevat TENSin sähkövirran kivuliaana, mutta useimmilla se tuntuu lähinnä pistelynä ja kihelmöintinä.

Muut hoidot

Liikunta ja venyttely auttavat ehkäisemään triggerpisteitä, mutta voivat pahentaa aktiivisten triggerpisteiden aiheuttamia ongelmia ja aktivoida latentteja triggerpisteitä. Jos lihaksessa on aktiivisia triggerpisteitä, liikunnasta ei ole hyötyä! (CFS:ää sairastavien ei luonnollisesti muutenkaan pitäisi harrastaa liikuntaa, mutta tämä neuvo koskee ihan kaikkia.) Kiropraktiikasta yms saattaa joskus olla apua. Eräs tapa venytellä turvallisesti on ns. stretch and spray, jossa ihoa triggerpisteitä sisältävän lihaksen päällä ensin viilennetään kylmäsuihkeella tai jäällä, sitten venytellään ja lopuksi pistettä lämmitetään. Toinen hyvä venyttelytapa on venytellä kuuman suihkun alla tai heti sen jälkeen. Joissain tapauksissa hiljattain aktivoituneen triggerpisteen voi saada rauhoittumaan levollakin, mutta pitkään vaivanneisiin pisteisiin tämä ei auta.

Eräässä tieteellisessä artikkelissa hoidoksi ehdotettiin mm. laventelia ja diltiatseemia (joka sekin on kalsiumsalpaaja, mutta toimii eri tavalla kuin useimmat muut kalsiumsalpaajat, jotka saattavat pahentaa triggerpisteitä). Vaikutusmekanisminsa (N-tyypin kalsiumsalpaaja) perusteella myös neomysiinistä voisi olla apua. Suomessa neomysiini on saatavilla reseptivapaana voiteena (Bacimycin). Jos tätä haluaa kokeilla, voidetta ei tule käyttää suurille ihoalueille (varsinkaan hoidon alussa, koska se voi olla hyvin allergisoivaa).

Koska asetyylikoliini aiheuttaa lihasten supistumista ja sen vastavaikuttaja dopamiini puolestaan rentouttaa lihaksia, voi dopaminergisistä lääkkeistä ja lisäravinteista olla apua. Näitä käytetään usein muutenkin CFS:n ja fibromyalgian hoidossa. Jotkut saavat apua lihasrelaksanteista.

Lähteitä

Tämän sivun tiedot perustuvat pääasiassa arvostettuun lääketieteelliseen teokseen Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual, joka on alan "raamattu" sekä käytännönläheisempään hoito-oppaaseen The Trigger Point Therapy Workbook: Your Self-Treatment Guide for Pain Relief. Lisäksi tietoja on kerätty muutamasta tieteellisestä katsausartikkelista ja triggerpisteitä käsitteleviltä lääkäreiden (kuten Bruce Thomsonin ja triggerpisteasiantuntija Devin Starlanylin) nettisivuilta. Hyvin pieni osa tiedoista pohjautuu kirjoittajan omiin havaintoihin. Alempana tutkimusviitteitä. Jos etsit jonkin tietyn tiedon lähdettä, ota yhteyttä.

McPartland JM. Travell trigger points--molecular and osteopathic perspectives. J Am Osteopath Assoc. 2004 Jun;104(6):244-9.

Dorsher PT. Myofascial referred-pain data provide physiologic evidence of acupuncture meridians. J Pain. 2009 Jul;10(7):723-31.

Vázquez-Delgado E, Cascos-Romero J, Gay-Escoda C. Myofascial Pain Syndrome associated with Trigger Points: a literature review (I). Med Oral Patol Oral Cir Bucal. In press 2009.

Simons DG. Diagnostic criteria of myofascial pain caused by trigger points. J Musculoskeletal Pain 1999;7(1-2):111-20.

Ettlin T, Schuster C, Stoffel R, et al. A distinct pattern of myofascial findings in patients after whiplash injury. Arch Phys Med Rehabil. 2008 Jul;89(7):1290-3.

Rocha CA, Sanchez TG. Myofascial trigger points: another way of modulating tinnitus. Prog Brain Res. 2007;166:209-14.

Weiss JM. Pelvic floor myofascial trigger points: manual therapy for interstitial cystitis and the urgency-frequency syndrome. J Urol. 2001 Dec;166(6):2226-31.

Qerama E, Kasch H, Fuglsang-Frederiksen A. Occurrence of myofascial pain in patients with possible carpal tunnel syndrome - a single-blinded study. Eur J Pain. 2009 Jul;13(6):588-91.

Anderson RU, Wise D, Sawyer T, et al. Sexual dysfunction in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: improvement after trigger point release and paradoxical relaxation training. J Urol. 2006 Oct;176(4 Pt 1):1534-8.

Fernández-de-las-Peñas C, Schoenen J. Chronic tension-type headache: what is new? Curr Opin Neurol. 2009 Jun;22(3):254-61.

Calandre EP, Hidalgo J, Garcia-Leiva JM, et al. Myofascial trigger points in cluster headache patients: a case series. Head Face Med. 2008 Dec 30;4:32.

Giamberardino MA, Tafuri E, Savini A, et al. Contribution of myofascial trigger points to migraine symptoms. J Pain. 2007 Nov;8(11):869-78.